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1、我国医养结合机构养老模式的实践我国医养结合机构养老模式的实现路径，大致可分为养老机构与医疗机构合作、医疗机构内设养老机构、养老机构内设医疗机构3 种方式，各地在实践中均进行了探索。总之，在医养结合养老模式下，医疗机构要提供养老服务，养老机构也要拥有更好的医疗服务。一、养老机构内设置医疗机构。以天津市为例。即在养老机构中设置医疗卫生服务室、医疗卫生诊所或引入附近的医疗分支机构。养老机构内设医疗机构需要养老机构达到一定的规模( 一般为 100 张以上床位 ) ，且周边医疗资源不足。天津市津南区天同医养院设置医疗、疗养和娱乐3 个功能区。 其中医疗功能服务区是医保定点的天同医院，内设床位 100 张
2、，有一批老年常见病的专家，为老年人提供医疗诊治和保健服务。天同医养院是医养结合的新型养老机构，保证了老年人可以在养老机构内享受到专业的医疗服务。另外，上海市对非营利性养老机构实行“以奖代补”的制度，养老机构内设医疗机构，最高可获50 万元一次性补贴。二、 医疗机构内增设养老中心有条件的医疗机构增设养老中心或病区，设置养老病床或老年病科，开展康复、保健、养生、治疗、生活护理以及临终关怀等医养结合服务。2014 年 7 月，国家卫计委发布了医疗机构内设养老机构的基本标准，内设养老机构的医务室至少有1 名注册护士 ; 护理站至少有 2 名具有护士以上职称的注册护士，其中1 名具有主管护师以上职称;
3、完善转诊、健康教育制度，保证老年人在病情突发时获得及时救治或转送上级医疗机构救治。以菏泽市为例。菏泽的昆仑脑血管病医院在这方面进行了探索。昆仑护理院由昆仑脑血管病医院投资建设，以失去自理能力老年人和危重病老年人为主要服务对象，并将半自理老人、完全不能自理老人区分开来，还专门设置了临终关怀病房，满足不同群体的特殊需求。依托民营医院而建的昆仑护理院具有多种优势，一是资金优势， 资金筹措通过股东融资，短期内医院利润可以为养老院提供补贴; 二是医疗护工的人力资源优势，护理人员多为医院的医务人员，专业性较强。三、养老机构与医疗机构合作。养老机构与周边医疗机构签订合作协议，明确养老和医疗职责，当养老机构内
4、的老年人患有突发疾病时， 合作医院为老年人开辟绿色就诊通道， 提供医疗服务。 医院的医生和护理人员定期到养老机构为患病老年人进行身体检查和疾病治疗。这种医养结合模式， 适用于周边医疗资源比较丰富或社区网络比较健全的养老机构，些资源能及时保障养老机构医疗需求。这以海南省、北京市为例。海南的乐成养老院与海口市人民医院共建绿色就医通道，共建老年健康管理平台，老年疾病防、诊、治、养等方面形成战略合作。北京市第二医院与北京泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议， 医生每周定期到养老院巡诊一次， 同时为老人提供临终关怀服务。四，社区“医养结合”的养老模式社区医养结合则是一种在社区中将养老机构中的“照料”与医院
5、中的“医疗看护”功能结为一体的新型养老服务模式，是一种在社区建立小型护理养老机构，充分利用社区卫生服务中心，由政府、社会组织多主体组成的模式。其以失能半失能老年群体为主要受众， 包括患慢性病、 易复发病老年人， 大病初愈期老年人， 以及绝症晚期老年患者等， 由社区全科医生为其提供医疗服务， 由专业护理人员负责照护。辽阳市美林园社区医养结合的实践为例辽阳市美林园社区的医养结合养老模式是在政府宏观指导下，吸引社会力量参与，在公私协力的基础上， 在社区建立养老服务站并充分利用社区卫生服务中心，实现社区养老服务的医疗和养老相结合的功能。辽阳市美林园社区“老爸老妈”养老服务站，是2014年由政府和社会组
6、织以民办公助的形式共同建立的具有医疗背景的小型社区护理养老机构，其性质为民办非企业。该机构共拥有专业护士 2 人、普通护工 1 人，主要接受患慢性病、 易复发病老年人， 大病初愈期老年人，以及绝症晚期老年患者等需要中长期专业医疗服务的不能自理老年人。该机构占地100m，共有 22 张床位，开业两个月内已经全部住满，大部分为所在社区的失能老年人，还有小部分附近社区的失能老年人。入住老年人既可以短期居住（如子女需要外出几日）也可以长期居住， 短托 60元 /天，最高 110元 /天，长托按月收费，约 2400-3000元 /月。社区医养结合养老模式的优劣势分析（一）社区医养结合养老模式的优势1医疗
7、和护理并驾齐驱目前市场上存在的医养结合模式过于注重医疗诊治服务，无法真正满足老年人的护理需求。美林园社区养老服务站开发和引用多项技术设备用于老年人护理，包括尿湿感应器、踹被感应器、起床感应器等设备，真正满足了入住老年人的护理需求。老年人在享受专业的医疗护理的同时，还可以在社区卫生服务中心享受医疗服务。社区卫生服务中心的医疗设备和医疗水平，基本能够诊治常见的慢性病、突发疾病，失能半失能老年人完全可以通过社区卫生服务中心就近就医，实现“小病不出社区”。如此，无论是医疗还是护理都得到了兼顾。2实现失能半失能老年人居家养老的愿望据统计， 80% 的失能老年人愿意选择家庭养老，20% 的失能老年人有机构
8、养老意愿，绝大部分失能老年人希望能够在家庭养老（王玉环等，2010；王静等， 2008）。老年人人住养老院的原因有的是丧偶且子女无法照顾，有的是为减轻家庭照顾的负担，有的是家庭关系不和或家庭住房紧张，真正为了可以交往到更多其他同龄人以打发寂寞时光的老年人其实很少，大部分老年人都是不得已才住到养老院的（赵丽宏，2005）。尤其是完全失能老年人，很多都是迫于子女负担的压力，不得已才选择入住远离家庭的养老院。社区养老服务站建立在社区内， 老年人并没有脱离原来的生活圈，基本能够满足其居家养老的愿望。入住于此， 老年人不仅可以住在原来的社区，而且离子女也比较近，子女照看也较为方便。3减轻政府的养老服务负
9、担在公私协力发展养老服务业的过程中，基本采取的措施是公办民营或者民办公助。公办民营的主要经营方式是，政府负责建立养老机构，具体运营交给私营部门，比如合肥的九久夕阳红养老集团；民办公助则是由私营部门出资建设和运营，政府给予一定的补贴，比如免除其税收或者给予床位补贴（杨团，2011）。辽阳市美林园社区养老服务站的建设和运营主要由社会组织负责，政府只需负责提供场地和财政补贴。养老服务站的建设费用在46万元左右，由社会组织自负盈亏，政府的前期投入不足10万元，后续基本不需要投入任何费用，这样一来就极大地减轻了政府的负担。政府不必花重金兴建大型养老机构，养老服务站便能灵活地适应老年人的需求，大大地提高了
10、养老服务供给效率。政府从臃肿的建设经营者，瘦身为一名健康的“看家者”，不仅减轻了自身负担，还吸引了更多的社会资源。（二）社区医养结合养老模式的局限性社区医养结合养老模式由于其发展起步较晚，尚处于不成熟阶段，表面上看似乎效果明显，但实际上仍然存在很多问题。1政策缺乏，模式发展受限辽阳市宏伟区政府虽然支持美林园社区的医养结合模式，但是辽阳市和宏伟区政府均没有出台关于这种模式的任何政策，这使得该模式今后在规模化和连锁化的发展过程中有可能受到阻碍。政策的缺失，使得公私协力的界限模糊，“公”“私”之间滞后于非正式的初始互动层次， 表现出问题碎片化和协作浅显化的特点。由于没有统一的政策支持标准，只能依据行
11、政领导的喜好谋取政府支持。美林园社区养老服务站的负责人表示：“有的区领导重视，给的支持力度就大；有的区领导不重视，就没有什么政策支持。各区的政策和资金支持力度也完全不同，如果想要在其他社区发展这种模式就有可能受到限制。”2收费偏高，老年人支付困难由于社会转型“代际倾斜”现象的出现，除了少数有经济实力或领退休金的，老年人在家庭的经济支配能力大大弱化，成为名副其实的弱势群体，因此老年人的可支配收入就决定了他们享受居家养老的行动（王刚义等，2008）。目前，辽阳市社区养老服务收费标准在每月 2000至 3000元不等。这样的收费水平基本占用了普通老年人的全部退休金，使得入住老人的经济负担较重。 这一
12、标准使很多真正有需求的失能半失能老年人因为支付能力有限而难以入住。而三无人员或者低收入人员，更是无力支付如此高昂的养老费。3医疗水平偏低，难以取得老年人信赖辽阳市美林园社区的社区卫生服务中心设备比较简陋， 其医务工作者为辽阳市医院的退休医生， 受过专业训练的全科医务人员较为缺乏， 综合医疗能力不足。 老年人对社区卫生服务中心的医疗技术并不放心， 他们认为， 社区卫生服务中心存在医生专业性不强、 社区卫生服务中心医疗设备不足、药品不全等问题。而且社区医疗服务机构与正规大医院的合作关系也尚未建立起来，一些诊疗水平高、信誉好的医疗机构，特别是三甲医院本身医疗资源十分紧张，缺乏为社区提供医疗支持的动力
13、（王素英，2013）。医疗水平的偏低，直接制约了社区卫生服务中心的医养结合整体发展水平。4社会组织参与热情低辽阳市美林园社区的养老服务站在社区医养结合养老模式中面临身份不明、人才匮乏、盈利有限等困难。该模式虽然强调公与私的协力合作，但在实践中， 公私双方的合作框架与内容仍处于空白状态。养老服务站至今没有得到政府正式的身份认可，虽然其本身具有医疗性质，但是其医疗服务项目不能纳入医保范围，其护士在职称评定等方面也无法享受到医疗机构执业人员的同等待遇。此外，人才匮乏也是制约养老服务站发展的重要因素，医疗护理人员的基数少、 招聘渠道比较单一， 而且有的护工并不认为照顾老年人是体面的工作， 善始善终的护
14、理员比较少， 专业技术人才的紧缺限制了养老服务站的发展规模。 更重要的是， 养老服务站的利润不足从根本上阻碍了它的自我发展壮大。据辽阳市养老服务站负责人介绍，建设一家容纳20人左右的服务站的投入在45万余元， 每月护工工资、 设备运转支出几万元，其中负责人工资大约 4500-5000 元，护理员 3500 元。除去政府的少许资助，虽然开业已有一段时间， 但是服务站仍然处于微利阶段。 这些因素都不利于养老服务站的专业化发展，也直接降低了社会组织的经营热情。五、废弃的二级医院直接转型为养老机构这种模式医养结合模式充分利用现有的医疗卫生资源，特别是对城市已经过剩的公立医疗资源进行整合， 将部分医疗机
15、构进行结合和功能调整，直接转型为老龄康复院、老龄护理院等医养结合服务机构，明确其为老年患者提供长期医疗护理等服务的功能和任务，完善所需的房屋设施和器械装备，并加强医务及护工人员的培训。这种类型京沪发达地区很早就开始了探索， 如北京市化工医院转型为老年护理医院，北京市胸科医院改建为北京市老年病医院，近几年内地也开始了这种模式的探索：大庆市让胡区鼓励公共医院改革，让胡路区庆新街道与让北医院公共建立了庆新养老护老大社区。医院推出了 “医养结合， 康复并重， 先治后养，持续照料”的新型医养服务，开放床位120 张，由护士为患者进行医疗、心理护理，由护工为患者进行生活照料， 为服务对象进行24 小时一对一的生活护理， 让老年人无病可修养、有病可医治、休闲可娱乐、康复可运动。