急性胆源性胰腺炎和胰胆管合流异常的关系.doc

2、BDU组的TB、 ALT、AST、ALP、GGT都明显降低，有统计学意义(P<0.05)。治疗后TB、ALP都恢复正常，APBDU组仍高于NAPBDU组，但没有统计学意义(P>0.05);APBDU 组的 ALT、AST 禾口 GGT 都高于 NAPBDU 组，有统计学意义(PV0.05)。结论APBDU是导致ABP的重要原因之。【关键词】胆源性胰腺炎，胰胆管合流异常，术中胆道造影Study on the relati on ship betwee n acute biliary pan creatitis and ano malous pan creaticobiliary

3、 ductal union CHEN Feng* WANG Jia n， JIANG Xiaofei*， et al. * The Hospital of Nanhui, Shanghai 201300Abstract Objective To study the relatio nship betwee n acute biliary pan creatitis and ano malous pan creaticobiliary ductal union. Methods One hun dred and sixty five patie nts with acute biliary pa

4、n creatitis un derg one surgery were performed to test total bilirub in (TB), ala nine ami ntra nsferase (ALT, aspartate ami ntra nsferase (AST) alkali ne phosphates (ALP), glutamyl tran sferase (GGT) whe n they had symptoms. After being treated they were tested aga in. The n the pan creaticobiliary

5、 ductal union was observed through in traoperative chola ngiography. Results Fouty one patie nts with ano malous pan creaticobiliary ductal union were found in 165 patie nts with in traoperative chola ngiography. A sig ni fica nt decrease was observed which in cluded that ala nine ami ntra nsferase

6、(ALT) aspartate ami ntra nsferase (AST, alkali ne phosphates (ALP), glutamyl tran sferase (GGT) after treated in non surgery in both group of APBDU and NAPBDU (P<0.05). Although total bilirubin and alkali ne phosphates reduced to the no rmal values the values of APBDU were higher tha n those of N

7、APBDU , there was no statistical significanee (P>0.05). However , ala nine amintran sferase (ALT, aspartate amintran sferase (AST) and glutamyl tra nsferase (GGT) were higher in group of APBDU than that in NAPBDU with statistical differe nee (P<0.05). Con clusi on The ano malous pan creaticobi

8、liary ductal union is an importa nt reas on to result in acute biliary pan creatitis.Key words acute biliary pan creatitis; ano malouspan creaticobiliary ductal union; in traoperative chola ngiography急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)在我国约占胰腺炎年发患者数的50%70%,多数需手术治疗1。其发病机制一般认为是由于壶腹部括约肌炎症、水肿、痉挛，

9、使胆道出口梗阻，胆汁排泌受阻，胆汁返流进人胰腺所致；或由于胆道感染，炎性渗出液通过胆胰间淋巴管交通支弥散至胰腺，激活胰酶原产生胰腺自身消化2。近年来的研究表明 ABP与胰胆管合流异常(anomalous pancreaticobiliary ductal union, APBDU)有一定关系，APBDU 患者的胆汁和胰液可通过共同管道交互返流，引起胰腺炎3。我们通过ABP 患者的血清学检查及术中胆道造影 (in traoperative chola ngiography, IOC)探讨ABP与无胆管扩张型的 APBDU的关系，为APBDU的诊断提供资料。1材料和方法1.1 一般资料

10、自2004年6月至2008年6月苏州大学附属医院及上海南汇医院等几家医院，共收治ABP手术并术中胆道造影患者165例，其中男98例，女67例，男：女为1.5 : 1,年龄20 78岁，平均49.5岁。ABP的临床诊断标准同文献1。1.2方法1.2.1血清学检查所有患者入院后空腹抽取静脉血3 ml检查肝功能，包括总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、？酌?鄄谷氨酰转移酶(GGT)。并于腹部体征消失、生命体征平稳后复查上述各项，观察患者肝功能的恢复情况122胆道造影手术患者均为病情稳定后择期手术。术中游离出胆囊管后，先结扎一道。切

11、除胆囊，经胆囊管以头皮针的塑料管（剪去针尖）插入胆囊管，胆囊管粗者用8号脑室引流管插入胆囊管中。回抽有胆汁后4号线轻结扎一道，勿使管子被扎闭。去除器械和带有金属丝线的纱布，平卧位缓慢注入25%30%复方泛影葡胺或30% 50%欧乃派克2030 ml，推注过程中感到阻力时立即摄片。1.2.3胰胆管合流异常的诊断标准影像片上胰管与胆管在十二指肠壁外汇合形成的共同通道长度超过1.5 cm即可诊断为胰胆管合流异常4-5，胰胆管合流异常可分为：1型，胆管合流异常（B-P 型）,即胆总管汇入胰管型；H型，胰管合流异常（P-B型），即胰管注入胆总管型；皿型即复杂型。1.3统计学方法采用SAS t检

12、验统计分析及？字2检验。数值用均数士标准差。2结果2.1血清学检查保守治疗后APBDU和NAPBDU组的TB、 ALT、AST、ALP、?酌?鄄GGT都明显降低，有统计学意义（P<0.05）。治疗后STB、ALP都恢复正常，APBDU组仍高于NAPBDU组，但没有统计学意义（P>0.05）;APBDU组的ALT、AST和GGT都高于 NAPBDU组，有统计学意义（P<0.05）（见表1）。2.2胆道造影165例胆道造影患者中，发现 APBDU 41例（24.8%）。胰胆管汇合的角度为70°90°。APBDU6 : I型即胆总管汇入胰管13例，占

13、31.7%; n型即胰管汇入胆总管22例，占53.7%; 皿型即复杂型6例，占14.6%。3讨论急性胆源性胰腺炎一般认为是由于结石嵌顿于Vater壶腹部，或结石不断运动通过壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddi括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道，胆道梗阻不断加重，胆道压力逐渐增高致高压的胆道内胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎。大部分胆源性胰腺炎在首次发作缓解后 6个月内的复发率高达21%60%7。手术治疗仍是胆源性胰腺炎最重要的治疗方法，但手术时机的选择一直有较大的争议8。提倡早期手术的学者认为早期手术能够解除Vater壶腹部嵌顿的结石，防止胰腺病变进一步发展，而持

14、续的梗阻会使病情迅速恶化。主张延期或者择期手术治疗的人认为，急性胰腺炎、尤其是重症胰腺炎早期手术治疗并发症多、死亡率高，保守治疗待患者度过早期严重的应激反应，全身各个脏器功能有所改善后，手术效果好。本组病例均是经保守治疗后择期行胆囊切除术或胆囊切除加胆总管切开取石术。保守治疗后无论是APBDU 还是 NAPBDU 组的 TB、ALT、AST、ALP, ?酌?鄄 GGT 都有降低(PV0.05),表明保守治疗后肝功能有所好转。ALT和AST被认为是肝细胞损害的金标准。在急性胆道梗阻早期，酶活性可升高至正常的数倍以上。ALP是胆汁淤积的经典指标，ALP在肝内和肝外胆汁淤积时均可明显

15、升高。GGT是胆道疾病最敏感的标志，主要用于诊断肝胆疾病，如毛细胆管性肝内胆汁淤积或肝外阻塞性黄疸。本组资料显示，治疗后TB、ALP都恢复正常，APBDU组仍高于NAPBDU 组，但没有统计学意义（P>0.05）;APBDU组的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU组，有统计学意义（PV0.05）,这提示APBDU组的肝损害重于NAPBDU组，APBDU存在胆汁胰液互流，这和已有的报道相吻合9。15%18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石，急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，有的患者合并有 Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，因此有学者认为合并ABP的患者胆道

16、手术时应常规行胆道造影10。文献报道胰胆管合流异常的总发生率（即有胆管扩张和无胆管扩张型的病例）为1.5%9%11-12。本组165例胆道造影发现APBDU 41例（24.8%）,胰胆管汇合的角度为 70°90°。这和已有的报道有差别，考虑与造影方法有关。ERCP是诊断APBDU的金标准，但ERCP是一种有创检查。术中造影操作方便，创伤小，但仍应注意13:插管一般以1.01.5 cm为好，过浅易脱出，过深易插入胆总管远端，使肝内胆管显影不良。造影剂浓度以25%50%为宜。置管可选用头皮针（剪去针尖），也可用8 号脑室引流管。注药前要排空管内气体避免造成假象。推注

17、造影剂用力适度，太快易致胆汁返流，发生逆行感染，太慢造影剂进入肠道，胆道显影不佳，边推边感觉胆道内压力，感到阻力时立即停注。一旦发现胰管显影，即提示有 APBDU的可能。综上所述，胆源性胰腺炎保守治疗后肝功能均有所好转，提示ABP可以经保守治疗再进行手术。APBDU组的肝损害重于 NAPBDU组表明APBDU的损害严重；胆源性胰腺炎患者中胰胆管合流异常检出率高，提示胰胆管合流异常是导致ABP的重要原因之一。【参考文献】1 龙锦，何忠野，葛春林，等.胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎早期手术治疗的体会J.中国普通外科杂志，2006, 15(11): 873-874.2 An derss o

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