1、颅内感染颅内感染-病毒性脑病毒性脑炎炎2014.01.12 概述概述-定义定义l中枢神经系统感染性疾病是神经系统最常见的中枢神经系统感染性疾病是神经系统最常见的疾病之一。疾病之一。l定义：病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、定义：病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的畸形或慢性炎症性疾病。被膜及血管等引起的畸形或慢性炎症性疾病。l病原微生物包括：病毒、细菌、真菌、螺旋体、病原微生物包括：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白等。寄生虫、立克次体、朊蛋白等。概述概述-分类分类根据感染原侵犯根据感染原侵犯CNS不同的解剖部位不同的解剖部位脑炎、脊髓炎脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎或
2、脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎脑膜脑炎主要侵犯主要侵犯脑和脑和/或脊髓实质或脊髓实质主要侵犯脑主要侵犯脑和和/或脊髓软膜或脊髓软膜脑实质和脑膜脑实质和脑膜合并受累合并受累概述概述-感染途径感染途径感染途径感染途径血行感染血行感染直接感染直接感染逆行感染逆行感染病原体通过昆虫叮咬、动病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤损伤皮肤黏膜后进物咬伤损伤皮肤黏膜后进入血液或使用不洁注射器、入血液或使用不洁注射器、数学等直接进入血液，面数学等直接进入血液，面部感染时病原体也可经静部感染时病原体也可经静脉逆行入颅，或孕妇感染脉逆行入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿。的病原体经胎盘
3、传给胎儿。病原体通过穿透性外伤或病原体通过穿透性外伤或邻近结构的感染想颅内蔓邻近结构的感染想颅内蔓延。延。嗜神经病毒首先感染白皮嗜神经病毒首先感染白皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜，肤、呼吸道或胃肠道粘膜，经神经末梢进入神经干，经神经末梢进入神经干，然后逆行进入颅内。然后逆行进入颅内。概述概述-流行病学趋势流行病学趋势中枢神经系统病毒感染性疾病中枢神经系统病毒感染性疾病-分类分类l依据发病及病情进展速度分类：1.急性病毒感染急性病毒感染 2.慢性病毒感染慢性病毒感染l依据病原学中病毒核酸的特点分类：1.DNA病毒感染：单纯疱疹病毒、水痘病毒感染：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹带状疱疹 病毒、巨细胞病毒病
4、毒、巨细胞病毒 2.RNA病毒感染：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒病毒感染：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒中枢神经系统病毒感染性疾病中枢神经系统病毒感染性疾病-预后预后l 病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和/或或脑膜炎综合征，形成脑膜炎综合征，形成潜伏状态和持续感染状态潜伏状态和持续感染状态，造成，造成复发性和慢性感染。复发性和慢性感染。单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-概述概述 Herpes simplex virus encephalitis，HSEl定义：是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经定义：是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染，是最常见的中
5、枢神经系统感染性疾系统感染，是最常见的中枢神经系统感染性疾病，约占所有脑炎的病，约占所有脑炎的5-20%，约占所有病毒性，约占所有病毒性脑炎的脑炎的20-68%。l侵犯部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织。侵犯部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织。l流行病学：国外发病率：流行病学：国外发病率：4-8/10万。万。患病率：患病率：10/10万。万。单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-病因病因lHSV：属：属DNA类病毒，疱疹病毒科。嗜神经类病毒，疱疹病毒科。嗜神经DNA病毒。病毒。lHSV：两种血清型。：两种血清型。1.HSV-1：通过密切接触或飞沫传播：通过密切接触或飞沫传播 2.HSV-2：通过性接触
6、和母婴传播：通过性接触和母婴传播单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-发病机制发病机制l传播途径：传播途径：口腔、口腔、呼吸道呼吸道或生殖器或生殖器原发原发感染感染特异性特异性免疫力免疫力潜伏潜伏在神经节在神经节HSV-1三叉三叉神经神经节节HSV-2骶神骶神经节经节90%HSV10%HSV新生儿多见新生儿多见单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-病理变化病理变化l受累部位：额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，受累部位：额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称。多双侧受累，但常不对称。l病理改变：脑组织水肿、软化和出血坏死，脑病理改变：脑组织水肿、软化和出血坏死，脑实质出血性坏死是本病的
7、重要病理特征。实质出血性坏死是本病的重要病理特征。l显微镜下：显微镜下：1.脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞侵润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生；及浆细胞侵润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生；2.神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是HSE最具特征最具特征性的病理学改变。性的病理学改变。l电镜下：可见嗜酸性包涵体为疱疹病毒电镜下：可见嗜酸性包涵体为疱疹病毒颗粒和抗原。颗粒和抗原。单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-临床表现临床表现型疱疹病毒
8、性脑炎型疱疹病毒性脑炎型疱疹病毒性脑炎型疱疹病毒性脑炎起病起病方式方式急性起病，潜伏期急性起病，潜伏期2-21天，平均天，平均6天，天，前驱症状为上呼吸道感染（卡他症状，前驱症状为上呼吸道感染（卡他症状，头痛，发热，头痛，发热，38-40、咳嗽）、咳嗽）25%患者有口唇疱疹病史患者有口唇疱疹病史急性暴发性起病急性暴发性起病临临床床表表现现精神和行为异常精神和行为异常认知功能障碍认知功能障碍癫痫发作癫痫发作意识障碍意识障碍颅内压增高颅内压增高局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状肝脏、肺脏等广泛的内脏坏肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性脑损害。患儿难死和弥漫性脑损害。患儿难喂养、易激惹、嗜睡、局灶
9、喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐性或全身性抽搐宫内感染可造成婴儿先天性宫内感染可造成婴儿先天性畸形（精神迟滞、小头畸形、畸形（精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全）小眼球、视网膜发育不全）病程病程预后预后病程数日至病程数日至1-2个月个月新生儿死亡率极高新生儿死亡率极高单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 -型疱疹病毒性脑炎临床表现型疱疹病毒性脑炎临床表现 精神和行为异常精神和行为异常:人格改变、行动懒散、情感淡漠，甚至人格改变、行动懒散、情感淡漠，甚至缄默、行为奇特及冲动行为等，缄默、行为奇特及冲动行为等，认知功能障碍认知功能障碍：反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍：反应迟钝、记忆
10、力下降、定向力障碍 1/3患者可出现癫痫发作患者可出现癫痫发作：多为全身强直阵挛发作，严重：多为全身强直阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态，者呈癫痫持续状态，不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重 颅内压增高颅内压增高：头痛、呕吐，：头痛、呕吐，局灶性神经系统症状或体征局灶性神经系统症状或体征：轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、：轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-辅助检查辅助检
11、查l主要检查：主要检查：白细胞轻度增白细胞轻度增高，以淋巴细高，以淋巴细胞胞/单核细胞为主单核细胞为主红细胞增多红细胞增多蛋白质轻中度增高蛋白质轻中度增高糖和氯化物多数正常糖和氯化物多数正常颅内压颅内压正常正常/轻中度增高轻中度增高脑脊液脑脊液常规检查常规检查单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-辅助检查辅助检查l主要检查：主要检查：l 聚合酶链反应法聚合酶链反应法l l 酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法 HSV抗体测定抗体测定HSV抗原检测抗原检测脑脊液脑脊液病原学检查病原学检查单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-辅助检查辅助检查l脑脊液脑脊液HSV抗体抗体测定：以下三种情测定：以下三种情况之
12、一均提示中枢况之一均提示中枢神经系统近期感染神经系统近期感染HSV。HSV抗体抗体测定测定脑脊液脑脊液IgM型抗体阳性型抗体阳性血血/脑脊液脑脊液HSV IgG抗体抗体滴度比值滴度比值40双份脑脊液双份脑脊液HSV IgG抗抗体滴度比值体滴度比值大于大于4倍倍单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-辅助检查辅助检查l主要检查：主要检查：神经影像学检查神经影像学检查头颅头颅CT头颅头颅MRI颞叶内侧、额叶眶面、颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回局灶性水肿岛叶皮质和扣带回局灶性水肿T1加权像：低信号加权像：低信号T2加权像：高信号加权像：高信号FLAIR像：低信号像：低信号一侧或两侧颞叶和额叶低密
13、度一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶，病灶常边界不清，部分灶，病灶常边界不清，部分甚至有占位效应，若在低密度甚至有占位效应，若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有灶中有点状高密度灶，提示有出血，病灶可呈不规则线状增强。出血，病灶可呈不规则线状增强。HSE症状出现后症状出现后4-5天内，天内，CT可能是正常的，此时可能是正常的，此时MRI对早对早期诊断和显示病变区域帮助较大期诊断和显示病变区域帮助较大单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-辅助检查辅助检查l脑活检：发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发脑活检：发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发现现HSV病毒颗粒，是诊断病毒颗粒，是诊断HSE的金标
14、准。但为有创性检的金标准。但为有创性检查，耗时长，早期诊断意义不大。查，耗时长，早期诊断意义不大。l其他检查：其他检查：+脑电图：弥漫性高波幅慢波，脑电图：弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至出现颞区尖波或明显，甚至出现颞区尖波或棘波棘波血常规：血常规：WBC轻度升高轻度升高单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-临床诊断临床诊断单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-确诊诊断确诊诊断单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-鉴别诊断鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊
15、髓炎急性播散性脑脊髓炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-鉴别诊断鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎潜伏潜伏神经神经节节三叉神经节三叉神经节骶神经节骶神经节脊神经节、脑和脊髓感觉神经节脊神经节、脑和脊髓感觉神经节1.沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹2.沿神经上行进入沿神经上行进入CNS引起脑炎引起脑炎/脑膜炎脑膜炎起病起病方式方式急性起病，潜伏期急性起病，潜伏期2-21天，平天，平均均6天，前驱症状为上感天，前驱症状为上感25%患者有口唇疱疹病史患者有口唇疱疹病史多见于中老年人，脑部症状多发生在疱多见于中老年人，脑部症
16、状多发生在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前无任疹后数天或数周，亦可在发病之前无任何疱疹病史。何疱疹病史。临临床床表表现现精神和行为异常精神和行为异常认知功能障碍认知功能障碍癫痫发作癫痫发作意识障碍意识障碍颅内压增高颅内压增高局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状发热，头痛，呕吐，意识模糊，共济失发热，头痛，呕吐，意识模糊，共济失调，精神异常及局灶性神经功能缺失。调，精神异常及局灶性神经功能缺失。血血/CSF检出该病毒抗体和病毒核酸阳性检出该病毒抗体和病毒核酸阳性脑脑CT无出血性坏死表现无出血性坏死表现病变程度相对较轻病变程度相对较轻阿昔洛韦治疗有效阿昔洛韦治疗有效预后较好预后较好单纯疱疹病毒性脑
17、炎单纯疱疹病毒性脑炎-鉴别诊断鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎流行流行病学病学是最常见的是最常见的CNS感染性疾病感染性疾病常见于免疫缺陷如常见于免疫缺陷如AIDS/长期应用免疫长期应用免疫抑制剂的患者。临床少见。抑制剂的患者。临床少见。起病起病方式方式急性起病，潜伏期急性起病，潜伏期2-21天，平天，平均均6天，前驱症状为上感天，前驱症状为上感25%患者有口唇疱疹病史患者有口唇疱疹病史亚急性亚急性/慢性病程慢性病程临临床床表表现现精神和行为异常精神和行为异常认知功能障碍认知功能障碍癫痫发作癫痫发作意识障碍意识障碍颅内压增高颅内压增高局灶性神经系统症
18、状局灶性神经系统症状意识模糊意识模糊记忆力减退记忆力减退情感障碍情感障碍头痛和局灶性脑损害的症状和体征头痛和局灶性脑损害的症状和体征25%脑脑MRI有弥漫性有弥漫性/局灶性白质异常局灶性白质异常CSF正常正常/有单核细胞增多，蛋白增高有单核细胞增多，蛋白增高体液检查找到典型的巨细胞体液检查找到典型的巨细胞PCR检测出检测出CSF中该病毒核酸中该病毒核酸单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-鉴别诊断鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎起病起病方式方式急性起病，潜伏期急性起病，潜伏期2-21天，天，平均平均6天，前驱症状为上感天，前驱症状为上感25%患者
19、有口唇疱疹病史患者有口唇疱疹病史最常见的最常见的CNS感染性疾病感染性疾病多在感染多在感染/免疫接种后急性起病免疫接种后急性起病临临床床表表现现精神和行为异常精神和行为异常认知功能障碍认知功能障碍癫痫发作癫痫发作意识障碍意识障碍颅内压增高颅内压增高局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状精神症状突出，智能障碍较明显，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害体征。会出现脊髓损害体征。表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，和脊髓等部位受损的症状和体征，影像学显示皮质下白质多发病灶，影像学
20、显示皮质下白质多发病灶，病毒学和相关抗体检查阴性。病毒学和相关抗体检查阴性。单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-治疗治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗免疫治疗免疫治疗单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎-治疗治疗抗抗病病毒毒治治疗疗阿昔洛韦阿昔洛韦对对HSV-1和和HSV-2均有强均有强烈抑制作用烈抑制作用对带状疱疹病毒也有抑对带状疱疹病毒也有抑制作用制作用15-30mg/kgdq8h14-21d不良反应：恶心呕吐，不良反应：恶心呕吐，血清转氨酶升高，皮血清转氨酶升高，皮疹、谵妄、震颤疹、谵妄、震颤更昔洛韦更昔洛韦对巨细胞病毒均有强烈对巨细胞病毒均有强烈抑制作用抑制作用5-10mg/k
21、gdq12h14-21d不良反应：肾损害、不良反应：肾损害、骨髓抑制，剂量相关，骨髓抑制，剂量相关，停药可恢复停药可恢复肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素地塞米松地塞米松控制控制HSE炎症反应和减炎症反应和减轻水肿，对病情危重、轻水肿，对病情危重、头颅头颅CT见出血性坏死灶见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情细胞明显增多者可酌情使用。使用。多采用早期、大量、短多采用早期、大量、短程给药原则程给药原则10-15mgqd 10-14d泼尼松泼尼松30-50mg poqd 每每3-5d减减5-10mg甲泼尼龙甲泼尼龙800-1000mgqd 3-5d泼尼松泼尼松60mg poqd每每3-5d减减5-10mg
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