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1、精品文档#医院病历书写评比活动方案为进一步加强我院病历内涵建设,规范临床病历书写行 为,提高病历质量,保证医疗质量和医疗安全,计划于今年 开展住院医师病历书写评比活动,并按照“技术年、服务年” 管理活动要求,制定本方案。一、活动目标 通过开展病历质量评比活动,进一步规范病历书写行 为,提高病历书写质量,强化医务人员“三基三严”,加强病 历内涵建设,保障患者权益和就医安全,促进医患和谐。二、活动范围和主题全体新进未取得执业医师资格证的临床医生。活动主题:“提高病历质量,强化病历内涵”。三、组织管理 医务科负责病历质量评比活动的组织实施,包括制订活 动具体方案,组织专家开展病历评比相关工作。四、活
2、动内容(一)提供病历。 新进临床医生每月向医务科提供 5 份 手工书写的住院病历,于每月 25 日前上交医务科。提供的病历病种要求包括以下病种:内科:慢性阻塞性肺病伴急性加重、 脑梗塞、 肺部感染、 慢性支气管炎急性发作、非胰岛素依赖型糖尿病、脑动脉供 血不足、肺炎、急性支气管炎、高血压III 、眩晕综合症、腔隙性脑梗死、肺恶性肿瘤、急性胃肠炎、冠状动脉粥样硬化 性心脏病、上消化道出血。外科:输尿管结石、肋骨骨折、混合痔、急性化脓性阑 尾炎、腰椎间盘脱出、急性阑尾炎、指骨骨折、包皮过长、 泌尿道感染、腰椎骨折、趾骨骨折、肛周脓肿、跖骨骨折、 皮脂腺囊肿、 腹股沟斜疝、 胆囊结石伴胆囊炎、 血栓
3、性外痔、 不完全性肠梗阻、桡骨远端骨折、肾积水、胆囊结石伴急性 胆囊炎。妇产科:先兆流产、支原体感染、 稽留流产(过期流产) 、 妊娠呕吐、功能 (障碍 )性子宫出血、盆腔炎、正常分娩、脐 带绕颈、 不完全性流产、 胎膜早破、 异位妊娠、 完全性流产、 产后子宫复旧不全、正常妊娠监督、卵巢黄体破裂、妊娠合 并糖尿病、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠。(二)评比奖励。 医务科组织病案管理委员会按照 病 历书写规范以及病历质量考核标准,对上交的病历进 行考核打分。取前 3 名予以个人奖励;获得名次的个人所在 科室当月绩效考核给予奖励。获得第一名的科室加 1 分,第 二名的科室加 0.8 分,第三名的科室
4、加 0.5 分。五、活动重点内容在按照病历书写规范对病历书写质量进行全面检查 和评比的同时,要加强对受检病历质量内涵建设的检查力 度,重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。(一)加大对医院核心制度落实情况的检查力度。 重点 检查以下几方面:1制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制 度情况是否符合有关制度的时限性要求。2病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实 的部分是否符合有关制度的规范性要求。3病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的 书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。(二)加强对患者安全目标落实情况的检查,重点检查 手术安全核查制度的落实情况。 在对病历中涉
5、及的患者安全 目标有关内容进行检查的同时,要重点加强对手术安全核查 制度落实情况的检查。 结合手术安全核查表 的具体要求, 对手术安全核查表填写的情况进行检查,重点从手术安全核 查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查 制度落实情况,必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的 形式,确保评比工作的真实性和公平性。(三)突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检 查。 进一步加强应用适宜性临床诊疗技术和临床合理用药情 况的检查力度。1针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况, 病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情 的分析、讨论。2病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的 效果(病情转归、不良反应、意外情况等)以及相应级别医 务人员的分析、讨论和评估。3针对病历中记载的各种药物的使用情况,病程记录 中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、 病情变化的分析、讨论和评估。4重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度 落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的 检查力度。精品文档