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1、文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .肝门部胆管癌切除并肝门- 空肠吻合术【关键词】胆管肿瘤肝门 - 空肠吻合肝门部胆管癌手术切除率低 1-6 ，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管 - 空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。 肝门 - 空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、 风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除
2、、肝门- 空肠吻合，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集我科 2006 年 5 月-2008 年 1 月肝门部胆管癌患者 11 例，男 7 例，女 4 例，年龄 4078 岁。 Bismuth 分型：型 6 例，a 型 2 例，b 型 3 例。例型患者 4 个月前行剖腹探查、胆囊切除，术后出现胆瘘。术前胆红素 268568.4 mol/L 。所有患者术前行 B 超、 CT及（或） MRI检查。1.2治疗方法术前胆红素水平高于400 mol/L 或一般情况差的患者行经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepaticcholangio drainage，PTCD）并
3、置鼻肠营养管，回输胆汁，3 例患者术前行 PTCD。3 例型患者肿瘤侵犯肝十二指肠韧带并包绕门静脉及肝动脉主干，行肿瘤部分切除、肝门- 空肠吻合及胃 - 空肠吻合。 11 例患者中例合并右半肝切除， 1 例合并左半肝切除， 1 例患者切除部分1文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .门静脉右支， 2 例患者切除肝右动脉。对难于确定切缘有无肿瘤残留患者术中行快速病理组织学检查。用“ 0”或“ 1”号丝线行肝门 - 空肠 Roux-en-Y 吻合。例肝切除患者前壁缝合于肝组织并保持吻合口尽量大。其余患者前壁缝合于肝切缘之肝包膜。 1 例患者因吻合口局部有张力，将大网膜
4、置于有张力处并缝合固定。胆管内置支架管，支架管用可吸收线缝合1 针于胆管，以防脱落。两根支架管经空肠引出体外、一根支架管留置于空肠内。术后 10 d 经支架管胆道造影。根据情况置腹腔引流管12 根。2 结果术前 PTCD引流时间 715 d，每天胆汁引流量 150980 mL，胆汁颜色逐渐变成金黄色。手术时间 260370 min。出血量 150650 mL，术中输血患者 2 例。肝门 - 空肠吻合口后壁一般缝合 20 针以上。术后支架管造影胆管通畅、无狭窄。大部分患者造影后出现发热，持续时间 13 d ，最高 39.5 。 2 例患者分别于术后 7 d 及造影后开始反复发热，给予强的松口服治
5、疗 2 周后逐步缓解。所有患者均无胆瘘发生。术后 2635 d 血胆红素基本降至正常或接近正常，转氨酶明显下降，出院时基本正常。碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶术后有所下降，出院时仍处于较高水平。术后患者均恢复正常生活。目前正进一步随访。病理结果提示乳头状腺癌1 例、高分化腺癌 2 例、中分化腺癌5 例、低分化腺癌3 例。3讨论肝门 - 空肠吻合术最早由Kasai 7于 1974 年应用于小儿先天2文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .性胆管闭锁，取得了较好的疗效。逐渐被应用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗8-9 。肝门 - 空肠 Roux-en-Y 吻合的胆支肠袢长度
6、一般4050 cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。最常见并发症是术后胆道感染，第1 年发病率最高，以后逐渐减少。3.1肝门部胆管癌与Kasai 手术肝门 - 空肠吻合的主要区别1）肝门板。 Kasai 手术保留肝门板，切除病变后部肝组织容易，肝门板与空肠缝合 （后壁吻合）容易。肝门部胆管癌的患者要切除肝门板，肝门骨骼化，切除病变后方肝组织困难，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）困难。2）左右肝血管入肝处组织。 该处组织在 Kasai 手术尽可能保留，血管周围组织切除容易、缝合容易。肝门部胆管癌的患者要尽可能切除血管周围组织，切除困难、缝合困难、容易出血。 3）切除的肝组织。在 K
7、asai 手术，显露主要胆管后，尽可能保留周围肝组织，周围肝组织无炎症，切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌患者应尽可能切除周围肝组织，由于胆管阻塞，一般合并感染，周围肝组织有炎症，切除难、缝合难。3.2 肝门部胆管癌肝门 - 空肠吻合技术要点 对于一般情况好、胆红素低于 400 mol/L 的患者应尽早手术。胆红素高于 400 mol/L 或一般情况差的患者应行 PTCD。置鼻空肠营养管将胆汁过滤后回输。本研究根据其他阻塞性黄疸患者置鼻空肠营养管的经验，在置鼻空肠营养管当天即给予回输胆汁，多数患者能耐受。随着时间延长，空肠营养管逐渐降至空肠，患者耐受性更好，食欲明显增加，一般情况明显改善。
8、引流时间一般12 周。手术切除应注意以下几方面：）肿3文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .瘤下缘及肝十二指肠韧带处理。能够根治切除的患者应当将肝十二指肠韧带骨骼化。肝门部胆管癌组织较致密，即使达不到根治切除也能姑息性切除或部分切除。因此，对于不能根治切除的患者仍应尽量多切除癌组织，注意不要损伤肿瘤包绕的门静脉主干及肝动脉；这些患者的胃十二指肠动脉一般被肿瘤包绕， 质地较脆，单纯结扎容易切割，应缝合结扎后切断。若肿瘤侵袭十二指肠又难于完整切除，一般需增加胃空肠吻合， 以尽量延缓消化道梗阻的发生。 2）胆囊的处理。 一般在处理完肿瘤下缘及完成肝十二指肠骨骼化后将胆
9、囊逆行向下切除，吸净胆囊内的液体有利于手术野的暴露。 3）门静脉矢状部及分支的处理。以丝线缝扎拟切除组织并向上牵引，有利于显露其后方的门静脉、肝动脉及其分支。以小直角钳分离门静脉矢状部及左右支，门静脉的小分支予以结扎、切断。门静脉左、右支一般均可游离2 cm以上并显露后方的尾状叶。若肿瘤侵袭部分门静脉壁，可以切除部分门静脉壁并以 Prolene 线缝合。肿瘤包绕门静脉左支或右支，且肝十二指肠骨骼化满意， 考虑能够根治切除时， 则将该侧肝叶切除。 4）肝动脉分支处理。手术切除病例中，左肝动脉受侵袭较少。右肝动脉受侵袭后，若不能分离，可以切除。有些病例，仅侵及右前支动脉时也应切除。 5）肝门前方肝
10、组织处理。一般切除肿瘤前上方至少 2 cm 内的肝组织，全部以普通电刀完成。将电凝能量调高，以电凝切开肝组织，并配合缝扎。以 1/2 弧度缝针缝合容易操作。应注意保护左右门静脉支主干及主要分支。胆管分支应当以剪刀切断，以防止电凝引起术后胆管开口狭窄。 6）尾状叶肝组织的处理。 考虑能够根治并行肝叶4文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .切除时，将尾状叶部分切除。对于不需行肝叶切除的病例，先切肿瘤前方肝组织。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，若出血难于控制，可以暂时压迫止血。 肝门 - 空肠吻合的方法： 1）空肠袢。如同
11、一般 Roux-en-Y 吻合，将约 40 cm 空肠袢自横结肠后方上提。空肠残端封闭，将游离缘切开与肝门吻合。 2）吻合口。吻合口应将所有胆管开口包括。 行肝叶切除时，吻合口应尽量大。未行肝叶切除，全口吻合，吻合应无张力。因肝门 - 空肠吻合口较大， 有时局部有张力， 缩小吻合口可能是理想的方法。我科遇到 1 例吻合口前壁正中有张力，且很难重新吻合的患者，将大网膜覆盖此处， 并缝合固定。 3）后壁吻合。后壁吻合是整个手术的难点，肝叶切除的患者相对容易。其他患者由于切除部分尾状叶肝组织，门静脉及左右主干与下腔静脉间可缝合组织少，缝合很困难。缝合、打结时撕裂一针都难以修补，而且容易出血。缝合肝组
12、织时不宜过深，以免伤及下腔静脉，且肠壁组织缝合边距不宜太大，以 1/2 弧度缝针缝合、 原位打结，张力适中非常重要。 4）肝左右叶血管入肝处缝合。由于血管周围有纤维结缔组织，缝合及打结时相对不太容易撕裂。一般在血管前、内、外各缝 1 针，可能减少瘘的发生。 5）胆管的处理及支架管。对于较大的胆管，可与周围组织缝合几针，以扩大胆管开口，防止胆管过度愈合引起的胆管开口狭窄。邻近的胆管，可以整合在一起。一般于 3 支胆管内置支架管，以可吸收线缝合于较坚韧胆管处。 1 支为内置支架管，另 2 支经空肠袢引流至体外。 6）前壁缝合及压力测试。前壁缝合相对容易，将空肠壁与肝切面包膜缝合。5文档来源为 :从
13、网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .吻合完成后，经支架管注入生理盐水，测试吻合口有无渗漏。测试压力不宜太高。 7）引流管。一般于腹腔内置2 根引流管， 1 根置于肝门- 空肠吻合口（小网膜孔）后方，另一根置于膈下。3.4 术后处理 1）肠内营养。置鼻空肠营养管患者应尽早行肠内营养。大部分患者在术后 3 d 恢复半流质饮食，出院时，患者食欲明显好于手术前或 PTCD引流前。 2）支架管处理。所有患者一般在术后 5 d 夹闭支架管，在造影后拔除。若在造影后发热，则行支架管引流，体温正常后拔除。对于姑息或部分切除的 3 例患者，外引流支架管已夹闭。目前最长已保留 3 个月。3）并发
14、症处理。 术后最常见并发症为造影后发热，几乎所有患者均在造影后出现时间长短不等的发热。大部分患者对症处理后好转。对于持续时间较长的患者，应用激素治疗有较好的效果。总之，肝门部胆管癌临床切除率低、术后复发率高，肝门 - 空肠吻合可能提高手术切除率、改善了患者的生活质量。本研究在总结文献并积累了一定数量患者的基础上，对该术式进行了探索。取得了初步的临床结果，其长期效果还有待于进一步观察。【参考文献】1 黄志强 . 肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见 J. 中国实用外科杂志， 2007, 27 （5）:341-346.2 董家鸿 , 张延龄 , 彭淑牅 , 等 . 胆管癌根治性手术的适应证、术式选择及
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