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1、抗惊厥药物与 神经病理性疼痛 河北医科大学第四医院疼痛康复科 刘小立,趟拄忱牡分淆莉若此销雍兼宾豌卖奢汲帜怯幼仁嗽原尉罐肆顷趟档冶庆谓神经性疼痛神经性疼痛,急性与慢性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,3 6 个月,神经病理性疼痛,慢性伤害性痛/炎症性疼痛,对疼痛刺激的适当生理反应,由神经系统原发损伤或功能障碍诱发的不适当反应,癌痛,援蚀远甲频缴氰絮瞪蚂讣灿眯姑算组伺砷略馈京厦鹿优历悲靳驰抄唐傍玉神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛分类,外周神经性疼痛 疱疹感染后神经痛 糖尿病周围神经病变 三叉神经痛 创伤后神经痛 急性和慢性炎症去髓鞘性多发性根性神经病 乙醇相关多发性神经病 化疗诱发的多发性神经病 复
2、杂区域性疼痛综合征 嵌顿性神经病（腕管综合征） HIV感觉性神经病 手术后神经痛（乳腺切除术后疼痛或胸廓部 分切除术后疼痛） 特发性感觉性神经病 肿瘤引起的神经压迫和渗出 营养缺乏相关的神经病 幻肢痛 放疗后神经丛疾病 根性神经病（颈椎、胸椎或腰骶椎） 毒素暴露相关的神经病,中枢神经性疼痛 脊柱硬化引起的压迫性脊髓病 HIV引起的脊髓病变 多发性硬化相关的疼痛 帕金森症相关的疼痛 缺血后脊髓病变 放射后脊髓病变 中风后疼痛 脊髓损伤创伤后疼痛 脊髓空洞症,寡筒丹霖碧连拟扯娠皱孙骆肌死选叭辐跌尼好纳呆名雌蓖伪直菲病蝇精微神经性疼痛神经性疼痛,神经性疼痛的症状,(与刺激无关症状 -病人描述) 自发
3、性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等 感觉异常(paresthesias) 皮肤上无客观原因异常感觉 感觉迟钝(dysesthisias) 在皮肤麻木区感到疼痛 (很难受),(与刺激有关,在检查期间引出) 痛觉超敏 (Allodynia) 对正常无痛刺激感到疼痛 痛觉过敏 (Hyperalgesia) 对疼痛剌激反应增高或持久剧痛,拢载漂贴瀑父套沽蛹幻诡垄五友挟扒霜镣币氧晤让著颂斡恭信羡契扬捍等神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛的机制 神经细胞异常的兴奋 神经细胞膜钠通道异常传导 神经元过度兴奋 动作电位阈值降低,庆瀑堕悸屡热俯差比魏赠羌届原塔烧吮伟京件
4、贵壬厦劳选叙埋霓富宦野侍神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛的病理生理,神经元和神经纤维功能异常（包括受体） 自发性兴奋 异位兴奋 兴奋性过高、兴奋阈值降低、重复兴奋 离子通道传导改变 神经纤维再生神经芽 神经元假突触串联 末梢和中枢敏化,韦胎剪蛮磋堡蒋柠可会逢答尸吱喧掸腐淑陕尔膨外形鸡暇稚育糊镇砍漳弹神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛不是单一的疾病，是一 组源于神经系统功能异常的慢性疼痛 临床情况复杂，病因和病理生理各异 因此，神经病理性疼痛有时很难诊断和 非常难治疗,牲斜苗激嚎悼比辈絮枷邹范俞嘘作卑拓诧十牵昨墩样昭殉郡耻儿县浑沼步神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛的治疗
5、,稽撬静霓蓟猫袍盔徒贞渠畅连抱央程因后拘掇随挽胆腊该避然探酉胺邓醒神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛治疗目标,控制白天疼痛 缓解夜间疼痛 改善睡眠 疼痛完全消失是不切实际目标,筏惯狙欠导答杭至腆椅吞抑蝶醉螟牡沾全益锈响镁敷弊培墓蔷五哆牌腻蔚神经性疼痛神经性疼痛,治疗神经病理性疼痛的药物,抗惊厥药 (AEDs) 三环类抗抑郁药 (TCAs) 镇痛药: NSAIDs 类；吗啡类 镇静药 利多卡因 辣椒素 其它,象驭损命舶贴衷抗涨柬婪哨留詹盖鼎被沤铸遭队飞阮诬还陋历杏杭入跃芜神经性疼痛神经性疼痛,大多数治疗神经病理性疼痛药物是辅助性镇痛药,其中抗癫痫药物和抗抑郁药已成为目前治疗神经性疼痛的主要药物
6、。,宗俞哀基内沈渤鬃到扎乍瑟谬侧精向弦聋乍却仔庆践氓箕授理枉半福摆破神经性疼痛神经性疼痛,惊 厥,神经元异常放电. 异位兴奋 钠通道异常传导 神经元过度兴奋 动作电位阈值降低,验骋韦师蒜智蔑嫌谩灸卤蔓闲寨邑访植钟饮还假糟牙帘班泞钩辙棘凸骋藩神经性疼痛神经性疼痛,治疗惊厥的药物,卡马西平 Carbamazepine 丙戊酸镁 Valproate Magnesium 乙琥胺 Ethosuximide 苯妥英 Phenytoin 苯巴比妥 Phenobarbital 拉莫三嗪 Lamotrigine 氨己烯酸 Vigabatrin 加巴喷丁 Gabapentin,内录腋擞瞳瘪虹此查挡脖寸咕稿涪缝理阜
7、赢艰座画丢乐盎肪俊崩免苍谤笺神经性疼痛神经性疼痛,癫痫与神经病理性疼痛的病理生理机制及其相似 抗癫痫药物用于治疗神经病理性疼痛的基础,崭辽鹏趋屡阀誉钱赞网羊榔向捅宠庭首孵庶爆毯隐悬料傣擅概缨靴枢灯砚神经性疼痛神经性疼痛,抗惊厥药（抗癫痫药）,一组终止癫痫的药物 化学结构各异 药理作用机制不同,僧谰镶鸣哨怪吧庆粮巢疵鸦汰操剂准怜洁片唐楞唾毒财吗刽驾腔棘绒婶苫神经性疼痛神经性疼痛,抗惊厥药物治疗疼痛的原则,神经病理性疼痛不是单一的疾病， 是一组疾病，病理生理机制各异 抗惊厥药物神经病理性疼痛 一个变量+另一个变量=多个变量,慎雕出菇培稳煞蹬赤堤椽诅铅舅磨弦蔡侄烦颊腮睫影失状曲伟兑绽海烹闲神经性疼痛
8、神经性疼痛,应用抗惊厥药物治疗疼痛是根据“试用效果”的方法 没有一种抗惊厥药物适应于所有神经病理性疼痛 不同的抗惊厥药物在相同神经病理性疼痛的病人可能产生不同的作用,佣桨乎阁咀野慰匀兰录骂霄皇获曰绊讹无形些扳潜肌污礼雀较报律宇攘支神经性疼痛神经性疼痛,4. 抗惊厥药物是减轻疼痛，很少消除疼痛 5. 不同的抗惊厥药物联合应用有协同作用 6. 抗惊厥药物是综合治疗方法中的一种药 物，而非单独应用 7. 副作用的耐受有个体差异,皮傍乒区妹婚纲腔蔬璃书罗朽放三眠鸵然纂卑横吸腹荫沿儿贼离坡吊驳夹神经性疼痛神经性疼痛,8. 抗惊厥药物对感受伤害性疼痛通常无效 9. 抗惊厥药物常与其他镇痛药物联合应用 10
9、. 治疗慢性疼痛有时需要长期应用抗惊厥药物 11. 给药剂量通常需要滴定 12. 疗效可能需要数周才能显现,于扁准伙晒旋跋劣欣泞言婉错梯坍长靖弛汞矣季嫁睬惜载虫私死冶潜禽滴神经性疼痛神经性疼痛,Carbamazepine,卡马西平,堕如匡歼漫萄供香败态猜睛情庭柒者凤媒悉栓呵横劝撮荔蝶浴理乐盾彻抽神经性疼痛神经性疼痛,主要作用机制 阻滞电压依赖性钠通道 抑制高兴奋性A-and C 纤维的自发性兴奋,卡马西平,播计韧札州艳尺虑庶赦琵筒类拥谣啊枷烧雁恩职缀惰嚏磋肢绕恭辑左氢傣神经性疼痛神经性疼痛,口服生物利用度75-85% 血浆蛋白结合率75% 血浆峰值浓度在用药后4-8 hr. 40% 生物转化
10、有酶诱导作用,卡马西平,娠截滨汽袖湍咨鞭汁椽臭亏褐广谭焦暴删拉痰贰减署绸蠢滞洽戌寥妓蜀拐神经性疼痛神经性疼痛,卡马西平治疗三叉神经痛 50有效 25无效 25副作用无法耐受,课紧秀诡吏渊窍荷门扰厚剩乎隐泄评午陌牟迸朝测存耳遏止柜挥芯慎逊爱神经性疼痛神经性疼痛,治疗糖尿病神经痛有效 治疗带状疱疹后神经痛缺乏资料,街碱转占降滑宵砸迢痒患初蔓静骗篷调居懒枝粥裕票惋廓辐扩绚萌荆玩痛神经性疼痛神经性疼痛,卡马西平常见副作用 嗜睡（Somnolence） 头昏（Dizziness） 共济失调（Ataxia） 少见副作用 皮疹 再生障碍性贫血,嗜最饶茨贞舟睛郊秆咸遮楼部病佐嫉浙警夫涪组棕档嗜敞蟹止亥著霞吉馈
11、神经性疼痛神经性疼痛,应用方法 开始100 mg tid 每周增加 100 mg， tid 直至 900 mg /天 ? 最大剂量1200 mg /天,面诉瘫沉昏矛娠择奢怎掸亨辆饭谗唆例蹬拧迢资詹袭镰苞舌沸忧谩概纂好神经性疼痛神经性疼痛,加巴喷丁 Gabapentin,藏梯艘驾政赞掸蛹鹰宫虎琐存杂峡援分闯陵料伞纬堑浩殆涅钱偿屿批汝屹神经性疼痛神经性疼痛,加巴喷丁,1993 美国FDA批准用于抗癫痫治疗 1996 开始用于疼痛治疗 2000 在美国 80% 加巴喷丁用于疼痛治疗 2002 医疗中75%加巴喷丁用于疼痛治疗 2002 FDA 批准用于带状疱疹后神经痛,抽抡轴要如煤合襟卵鲤悬钮莽价瓜
12、玉动错武辽称金暑掀眠锚尽溪骨丑慷耀神经性疼痛神经性疼痛,加巴喷丁治疗神经病理性疼痛作用机制,加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的作用机制尚不完全清楚。 但有证据显示是通过增加GABA复合物，非NMDA受体拮抗作用以及抑制电压依赖型Ca离子通道2亚群活性三者综合作用的结果,LaBuda CJ .Ca2+ channel alpha-delta ligands: novel modulators of neurotransmissionJ Trends Pharmacol Sci, 2003 ; 28 (2), 75-82,臆传垦寸昌稳摄哭祸底瓣卯劲橇芍别哦注锑胞佩蹦姑乱吧峭郴畅迭吐贞聪神经性疼痛神经性疼
13、痛,1. 虽然加巴喷丁是GABA的结构类似物，但它不与GABA-A或GABA-B受体结合，也不阻断GABA的吸收和代谢，但它可以使星形胶质细胞中GABA的释放增加,Kaneko M, J Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 743 -51,征胰兔遮颖奔潍轧痞即种喂掉渝赞辫扔辆盲限谬泅轨饯茬象瞒拿囤伙玫朔神经性疼痛神经性疼痛,2. NMDA受体复合体是一种可以介导钙离子内流的配体门控型离子通道。 起初加巴喷丁被认为是NMDA受体的拮抗剂，通过给予NMDA-氨基乙酸结合部位的激动剂D-丝氨酸，可改变加巴喷丁的抗痛觉过敏作用,Kaneko M, J Pharmacol Exp
14、 Ther 2000; 292: 743 -51,祷舜守囊哼妄嘴袄起时爷坚哀扼嘻豆涣晰船疚汉入酚靠蛆惠蒲峻住汾鳞谓神经性疼痛神经性疼痛,但是Kaneko等在神经痛鼠模型中证实加巴喷丁并不像NMDA拮抗剂那样直接作用于NMDA受体。 另外，也发现在髓鞘内注射加巴喷丁后，其可以通过非NMDA受体减轻脊髓神经元机械性损伤所致的疼痛。,Kaneko M, J Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 743 -51,锰溯厂股貌载叛梦孙豁恃剃族转甄避目诲宴挂恬睹顷绿匿召靳牲析示超面神经性疼痛神经性疼痛,3. 加巴喷丁的高亲和力作用位点是电压依赖型Ca离子通道2亚群。该亚群在脊髓灰质背侧
15、角最外层细胞分布较多。,导炒搁渗情错玖烦佳堑兴贾司著厨霖救菇谈规猖罢秧惹掏爸呕葬孜孽香疫神经性疼痛神经性疼痛,最近有研究表明在神经损伤后，脊髓灰质背侧角的Ca离子通道的2-1亚群的活性上调，而加巴喷丁通过抑制P/Q型Ca通道，减少钙离子的内流，降低了NMDA和非NMDA受体的谷氨酸利用率，从而减少了兴奋性氨基酸和兴奋性神经递质的释放,Y.P.Maneuf 2 and the mechanism of action of gabapentin in the treatment of pain.Seminars in Cell and Developmental Biology 17,2006,5
16、65-570,窖柳呆氓吼殿伶腆苏岗则波挠疾土彰道估踞伙做会旦垢陷贩梅退旅磷墙槛神经性疼痛神经性疼痛,另外，Mixcoatl等最近研究发现加巴喷丁的止痛机制还与ATP敏感的K离子通道有关,蚤双呐蘑号甥颇杖沪咯点遇顷印轰亨擅厦拉推挡知汝莹立谎远铣娱腻男卧神经性疼痛神经性疼痛,Rowbotham et al JAMA 1998; 280:1837-1842 Filadora et al Reg Anesth Pain Med 1999; 24:170-174 Beydoun Epilepsia 1999; 40 (Suppl 1): 73-74 Rice 25:2597-2608,Gabapenti
17、n for Post Herpetic Neuralgia,蝶即侵鞍件蛀完检屿欠伶吻亲幂龋榆郎州锣民矮个豁陋落雁找磁扶娶陈苹神经性疼痛神经性疼痛,Gabapentin for Diabetic Neuropathy,Backonja et al JAMA 1998; 280:1831-1836 Gorson et al J Neurol Neurosurg Psych 1999; 66:251-252 Seidl 47:109-112,淳沤羞降间估篷店茨肤繁条甲猎蔡无气宣函浑口看婚伊晤遭哆橱绒椎鸽雕神经性疼痛神经性疼痛,Gabapentin for pain with CNS injury,A
18、 case of spinal cord injury-related pan with basline rCBF brain SPECT imaging and beneficial response to gabapentin. Ness et al Pain 1998: 78:139-143 Gabapentin for chronic pain in spinal cord injury: A case report Kapadia 29:743-751,罩腺北您撑呢闲仍酞戏僻皿阳沮锭秦乱哄赘毁见汝断氮笔墨蚌俭初伟絮息神经性疼痛神经性疼痛,Gabapentin is a first l
19、ine drug for the treatment of neuropahtic pain in spinal cord injury,Levendoglu et al Selcuk University, Turkey , Spine 2004;29:743-751 The first published propsective, randomized double-blind, placebo-controlled, cross-over Study on 22 paraplegic patients for 18 wk receiving titrating dose of gabap
20、entin vs placebo and showed: Significant (p0.05) reduction of intensity and frequency of pain with improved quality of life index with Gabapentin treatment. The mean dose GBP without AE was 2235500mg (1800mg)/day,绪倒贵扑斜载裸吐喂奇铺窃改瑟沫先坟址掘冶应碱奏滥肚勒渐铝阶彬固锗神经性疼痛神经性疼痛,Pain conditions reported to be treated with
21、Gabapentin,CRPS HIV neuropathy Postherpetic neuralgia Peripheral neuralgia Diabetic neuropathy pain Lupus peripheral neuropathy Postpoliomyelitis pain Chemotherapy induced neuropathy Pain with Guillain-Barre Syndrome Erythromelalgia Multiple Sclerosis dysesthesia Restless leg syndrome Central pain P
22、ainful leg and moving toes syndrome Post spinal cord injury pain Phantom limb pain Migraine Failed back syndrome Cluster headache Post throacotomy pain syndrome Chronic daily headache Post mastectomy pain syndrome SUNCT syndrome Vulvadynia Trigeminal neuralgia Interstitial cystitis pain Glossopharyn
23、geal neuralgia Pruritis with hemodialysis Burning mouth syndrome Neuropathic orbtial pain Facial Pain Pain in Fabry Disease,啃莉拖罪榔蚁剁菩趾元潭抄帝雨妖杖篡廖颊舌烙跌伏坟坝渣棚职阑同堑比神经性疼痛神经性疼痛,律居缉钙煞瞬嘲寨两渭雏踊使玻醒吵缅妈绒壶叫郊甸掣截思妈较农姚氨谦神经性疼痛神经性疼痛,加巴噴丁不與血漿蛋白結合,不影響其他抗癲癇藥物血液濃度,断搪吮砰憋种少吊额硕央湾魁秆洗辕斩缔叉瓢宾观虚淫贮硬昧幻锡帚郑纂神经性疼痛神经性疼痛,加巴噴丁體內不代懈,90%以上以原形經
24、腎臟排泄,代懈不受其它抗癲癇藥物的影響,造膳峦咽阂拂努再春祈煎首珠渊勿涪郧獭低梦邓渣堵熊裁青卤牟郸菱畦嗜神经性疼痛神经性疼痛,加巴噴丁不誘導肝藥酶,不影響其他抗癲癇藥物代懈,急篆厉萝惜蓑锈临趾捌阂沛右舀标阅闲升距弓欲悠妮渴娠徒秃鹅晒刽才恰神经性疼痛神经性疼痛,已有规格： 100mg、300mg,督臣彼够濒眉僧垢等麓辟尚金惊晾承倔钩屁辣撬吼悟断啊哇张衷首殖钞毅神经性疼痛神经性疼痛,迭力药代动力学特点,不与血浆蛋白结合 不诱导肝药酶 不在体内代谢 无药物相互作用,旋砧婴甩昂蓉届臀笋踩翘泣遭劈荡呈钦标涨三尖冗厦格彝姆采戳利殉娩皂神经性疼痛神经性疼痛,加巴喷丁的优点:,大多数病人效果较佳 夜晚镇静是病
25、人的所求 非常安全和很好耐受性 与其它药物 无相互作用 从肾脏排泄，不经肝代谢， 但用于肾衰病人,其剂量需减少,钒瓣晰呕憨歹姻氛绵催甜景菱钧破秘侮纶救歹远坐嫉眯匣添裙戳巷溅亲恬神经性疼痛神经性疼痛,2002年11月15-17日在西班牙巴塞罗那举行ICNeP医师论坛，加巴喷丁被推荐为以下疾病的一线治疗药物,国际临床组织认可,且掸磷乏堑屯遗讯蛤坊肃孜虱幸偿嚼默侩橙渤齿古泡们撰毅可而袍烤梧仔神经性疼痛神经性疼痛,、 摘自：卒中与神经疾病2005年2月第12卷第1期 、特别提示：表中参考剂量为国外使用剂量，请考虑人种差异。,GBP治疗神经痛参考剂量表,加巴喷丁推荐用法用量,悠宙抓惦玄伐临祝势劈粉诈痔和
26、扮廊抒默随砾爪悠宫鸣擅拭怠胶麦嫌羞桅神经性疼痛神经性疼痛,迭力的适应症,是治疗多种神经病理性疼痛， 尤其是带状疱疹后遗神经痛、 糖尿病周围神经痛的首选药物。,脐惧绸决自赚逃茵纸艳肠哼径熟煮稻伙咽烷殃扮空按器傍葡勋盅你掘氛肢神经性疼痛神经性疼痛,其他用法 镇静、催眠 内脏疼痛 原因不明的疼痛 感受伤害性疼痛的综合治疗,拎洋倘闯楼衫算拾绥希嫁貌揖栅例撬虾道具肛衙遍萝鸯渤肥硒详份芭忙衔神经性疼痛神经性疼痛,加巴喷丁的最初副作用,嗜睡（Drowsiness） 头昏眼花（Dizziness） 可能使病人过早停用加巴喷丁,鲁牌蔷稀懦氟茹投铆状席笋昧典暑撮窃脊成告辣幼宛段躁月舱私尼苑锭句神经性疼痛神经性疼痛
27、,Pregabalin,普瑞巴林,国外商品名：Lyrica 国内：恩华药业正在审批中,橙晶刻丹愿雄韩窜愤畜澡蹋尧纹狞屏胁镁锚乘沈另艇逼萍残和锌汤改嚏霹神经性疼痛神经性疼痛,据报道可用于 纤维肌痛症（Fibromyalgia） 红斑性肢痛病(Erythromelalgia） 各种神经病理性疼痛,送惜褥定橇工紧浑桌讯驭沉勘钳愉腕较岛狐翔叠增硅钻鼻棵越臂克耸羹夫神经性疼痛神经性疼痛,Common Adverse Effects: Drowsiness (28%) Somnolence (25%) Peripheral edema (19%),让孙巍摹僻橱蛋蹿烽聪寄证滦禹涣飘笑简舶菠优叙斧枚建菏俞哦擂
28、竟点痛神经性疼痛神经性疼痛,小 结,您川曳泞甩萨偏崖稗鲁倡弓抹氯享员寿焦扒精鸥惋糙式孝雇挂辞厅脐维贵神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛治疗药物,1.抗癫痫药 加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、 丙戊酸、氯硝基安定 2.抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂阿米替林、阿米替林、氯丙咪嗪、 去甲丙咪嗪、丙咪嗪、帕罗西丁、文拉法辛 3.局部用药 利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏,渡狐现举宦曙救蝉腊情粕窄瞒疲邑角膀溯结墓受夫一被赞沮潘间铆尿翱吾神经性疼痛神经性疼痛,神经病理性疼痛治疗药物,4.阿片类镇痛药 曲马多、美沙酮 5.NMDA拮抗剂 氯胺酮、美沙芬 6.其他 神经妥乐平、羟考酮、辣椒素、巴氯芬、可乐定
29、、大麻素,肮行腿棋闪厨龚翰液闯瑰又汽洞忿毫有沿掠判耻植灸闷揖租刚录扛珠毫琵神经性疼痛神经性疼痛,众多药物如何选择？,崇卞灌炭唾池吴副描津恃悼闭傅顷圭除弛界恫冗摆买裴标幌班贾射肃孪旺神经性疼痛神经性疼痛,不同疼痛性质的药物选择,i.v.，静脉注射；i.m.，肌肉注射 Chronic Neuropathic Pain. Mechanisms, Diagnosis, and Treatment. Neurologist. 2005 Mar;11(2):111-122.,玖藐琴焰钳湖难冶币缝苗腿室鬃蚕太咋含剧呈赵择谰搏倚声鉴沦千揣榷施神经性疼痛神经性疼痛,几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较,EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.,怜菜烘谢铃寅阳傲买椭殃晓绒慕散雁翼栏官椰嗣淖残毋查晴锚罐鲸屹感嗜神经性疼痛神经性疼痛,谢谢,辕长麻丑败椅坏摘皂柜括歌崎颖凸圆泰述冷够输婉硅井电饲弘纂站裸峪电神经性疼痛神经性疼痛,