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1、儿童重症监护室真菌肺炎11例临床分析【摘要】 目的：探讨儿童真菌肺炎的临床易感因素及预防、治疗措施。方法：回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院ICU 2007年6月2008年4月11例确诊为真菌肺炎儿童患者的临床表现、影像学表现、实验室检查、治疗及转归。结果：真菌肺炎好发于年龄小的婴幼儿，病原菌以白色念珠菌多见。9例（占81.8%）合并有先天性心脏病，11例确诊前均有长时间静脉使用广谱抗生素及气管插管机械通气史。所有病例都有咳嗽、咯痰，其中10例有不同程度发热。该组患儿均使用两性霉素B治疗。11例患儿中死亡2例（18.2%），放弃1例（9.1%），治愈8例（72.7%）。结论：念珠菌是儿童深部真
2、菌感染的常见病原菌，其发病率和预后与宿主因素、抗生素的使用和抗真菌治疗密切相关。 【关键词】 真菌肺炎；儿童；两性霉素B Abstract Objective:To investigate clinical predisposing factors of fungus pneumonia of children and its prevention and treatment. Methods: Retrospective analysis was done on 11 cases diagnosed as fungus pneumonia, including its clinical ma
3、nifestation, imaging manifestation, laboratory examination, treatment and recovery. Results: The younger children were, the more susceptible they were to fungus infection. The commmon pathogenic fungus was Candida albicans. Among them, 9 caese (81.8%) had congenital heart disease. And all cases had
4、received venous broadspectrum antibiotic and mechanical ventilation through tracheal intubation before final diagnosis. ALL cases had cough and spit, and 10 cases among them had fever. They all accepted Amphotericin B treatment. Finally, 2 died (18.2%), 1 abandoned (9.1%) and 8 cured (72.7%). Conclu
5、sions: The most common pathogenic fungus of children with deep mycosis was Monilia, whose morbidity and prognosis had close relationship with patients themselves and the use of antibiotic and antifungus drugs. Key words Fungus pneumonia; Children; Amphotericin B 近20年来由于广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，医源性侵入性操
6、作的增多，使深部真菌感染尤其是肺部真菌感染的发病率有逐年上升的趋势，年龄小的患儿更易发生。其中念珠菌感染可达80%，而白色念珠菌因其强的致病力及具有抑制机体免疫功能的能力而在真菌感染中常成为致病菌。 1 资料与方法 1.1 对象 2007年6月2008年4月重庆医科大学儿童医院PICU确诊真菌肺炎病例11例，其中男7例，女4例，年龄26 d至11月19 d，确诊前病程1064 d不等。 1.2 临床表现 9例合并先天性心脏病，且均为肺多血型。11例患儿入重症监护室前均有较长时间静脉使用广谱抗生素病史，使用时间为1036 d不等，包括第三代头孢菌素类抗生素。其中10例入重症监护室后使用亚胺培南/
7、西司他丁抗感染。11例患儿确诊为念珠菌性肺炎前均因呼吸衰竭而行气管插管机械通气治疗。所有患儿均有不同程度的咳嗽、咯痰表现，其中10例有不同程度的发热，体温高达39 以上。肺部听诊均有不同程度固定中细湿啰音和干啰音。 1.3 实验室检查 11例患儿血常规检查白细胞(3.78.2)×109/L，中性粒细胞0.460.74。11例气管导管内取痰培养9例为白色念珠菌，2例为光滑念珠菌，2例同时培养出其他细菌。其中2例2次培养为白色念珠菌，1例3次培养为白色念珠菌。药敏实验结果显示11例均对两性霉素B敏感，1例对5氟胞嘧啶敏感，11例均对氟康唑、氟立康唑、伊曲康唑耐药。 1.4 影像学表现 1
8、1例病人胸部正位片均示两肺纹理增多增粗，双肺斑片状影。 2 治疗及转归 2.1 治疗 11例均根据痰培养及药敏结果选择两性霉素B或其脂质体治疗。两性霉素从0.1 mg/（kg·d)开始，视病人耐受情况逐渐加量，每天加0.10.2 mg/（kg·d)，直至0.60.7 mg/（kg·d)，此量维持治疗至总量2030 mg/kg。其脂质体则从0.5 mg/（kg·d)开始，逐渐加至3 mg/（kg·d)，治疗时间28周。避光输注，输注时间大于6 h，药物浓度小于1 mg/10 mL。其中2例合并有细菌感染者，据痰培养加用敏感抗生素。9例行手术矫治心
9、脏畸形。其中一例患儿用两性霉素B治疗中发生寒颤、高热及呕吐，使用氢化可的松和非甾体解热镇痛药治疗后症状消失。3例患儿发生明显低钾血症，予补钾治疗后纠正。 2.2 转归 8例痊愈（72.7%），2例死亡（18.2%），1例放弃治疗（0.9%）。 3 讨论 白色念珠菌为条件致病菌，多见于儿童。临床上感染以呼吸道念珠菌病多见，尤其是念珠菌肺炎。此病起病较慢，多继发于细菌性肺炎、肺结核及血液病等，临床表现不典型，继发性真菌性肺炎症状常被原发病掩盖，影像学表现多无特异性，病原体检查不敏感，早期诊断比较困难1。本组资料显示白色念珠菌仍是目前儿科ICU真菌感染的主要病原菌，这与国内大部分文献报道一致2.3。
10、从此组病例中我们发现，发病年龄多见于婴儿，一方面考虑与婴幼儿自身免疫力不健全，较年长儿更易发生真菌感染。同时病儿多数存在基础疾病（9例合并肺多血类先天性心脏病，占81.8），故病程中反复发生肺部感染，临床治疗时重点放在治疗细菌感染上，且未能及时行痰培养指导抗生素的选用，导致院外、院内均长期使用广谱抗生素，并不断升级，其中包括第三代头孢菌素及碳青酶烯类抗生素。而广谱抗生素的长期使用与真菌感染密切相关4。有学者对抗生素、细菌、白色念珠菌三者的相互作用进行体外实验，结果表明：此三者关系主要在于细菌对抗生素的敏感性，敏感菌株被抗生素不断抑制或杀死，而使白色念珠菌大量繁殖，导致真菌感染5。另外此组病例中
11、11例均行气管插管等有创性监测及治疗，且住院时间长，亦可因机械性损害、外源性污染及交叉感染致真菌感染。治疗上唑类和两性霉素B是治疗深部真菌感染的主要药物，目前白色念珠菌对氟康唑的耐药率越来越高，非白色念珠菌对氟康唑不甚敏感6，而两性霉素B对白色念珠菌特别是非白色念珠菌的敏感率则较高7。白色念珠菌Etest药敏实验提示对两性霉素B的耐药最低仅1.7%3.3%8。本组数据显示：11例患儿均对两性霉素B 敏感，1例对5氟胞嘧啶敏感，对氟康唑、氟立康唑、伊曲康唑均耐药。其中对两性霉素B均 敏感、对氟康唑耐药率高与目前国内文献报道一致，而对氟立康唑、伊曲康唑和5氟胞嘧啶的高耐药率与目前国内文献报道有差异
12、。故认为抗真菌目前两性霉素B仍为首选，且绝大部分敏感、有效。临床应用两性霉素B过程中须注意它的不良反应，包括寒颤高热、胃肠道症状、低血钾、心血管系统异常以及肝肾功能损害。此组治疗中1例（9.1%）患儿发生寒颤、高热，予氢化可的松和非甾体解热镇痛药处理后症状很快消失；4例（36.4%）发生低血钾，这与长期使用的患者中有1/3并发低血钾9的报道相符。低钾血症给予补钾后均纠正，且未发生低血钾所致心律失常、心搏骤停等严重并发症。11例病例均未发生肝肾功能、血液系统及神经系统的损害。因此认为两性霉素B治疗儿童肺部念珠菌感染疗效可靠，临床应用中坚持从小剂量开始，逐渐加量，缓慢静脉滴注的原则，总量不宜过大，
13、疗程不宜过长。普通制剂目前还有脂质体剂型，其注射相关并发症少，肾毒性明显降低，但费用约为两性霉素B的30倍，因而限制了其临床应用。 综上所述，我们认为对防治儿童深部真菌感染须注意以下几点：（1）对病程迁延、反复、难治性的肺部感染，应积极行痰培养及药敏实验，据此选择有效的相对窄谱的抗生素，从而避免长期、大量使用广谱抗生素后致体内微环境改变、菌群失调而引起的真菌感染；（2）对已发生肺部真菌感染者应及时有针对性的应用高效抗真菌药物；（3）对有深部真菌感染尤其是患真菌肺炎的患儿积极行相关检查排除基础疾病（如先天性心脏病、免疫系统、血液系统疾病等），并积极治疗，同时加强护理及营养支持治疗，提高患者机体抵
14、抗力；（4）严格无菌操作，减少不必要的机械性损伤，加强医护人员的手和诊疗器械的消毒，预防医源性感染，减少交叉感染的发生。【参考文献】 1 蔡小芳， 孙继民， 李文斌.重症监护病房肺部真菌感染40例J. 实用儿科临床杂志, 2007， 22(16): 12471248.2 牛常明， 孙伏喜， 赵永娣.重症监护病房内真菌感染调查J. 中国医药导报， 2007， 4(33): 9192.3 中华医学会重症医学分会. 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南J. 中华内科杂志， 2007， 46(11): 960966.4 许 琼， 李 辉. 院内感染真菌性肺炎患儿抗菌药物使用情况分析J. 中国医院药学杂
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