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1、肝移植患者术后细菌感染的临床分析 作者：高睿，吕毅，刘昌，谢占涛，翟超，师建华，万真【摘要】 目的 探讨肝移植患者术后细菌感染的发生情况及相关因素。方法 回顾性分析我院2005年1月2007年10月期间的肝移植术后患者56例次的临床资料，讨论细菌感染的发生情况，并对可能导致术后细菌感染的相关因素进行分析，筛选临床危险因素。结果 本组56例患者中29例(51.8%)发生细菌感染，感染部位以肺部(53.7%)为主，感染的菌种中G+菌(46.3%)主要为金葡菌及肠球菌，G-菌(53.7%)分布较分散。单因素及多因素logistic回归显示手术时间超过10h及呼吸机使用时间超过24h为手术后细菌感染的
2、危险因素。结论 细菌感染是肝移植术后常见的并发症，临床应针对其可能的危险因素，采取提高手术技巧，促进呼吸功能恢复等手段，以减少术后细菌感染的发生。 【关键词】 肝移植；细菌感染；危险因素ABSTRACT: Objective To explore the incidence and risk factors of bacterial infection after othtotopic liver transplantation (OLT). Methods Altogether 56 OLT recipients from January 2005 to October 2007 were
3、included in the study. The incidents and the related variables of the infection were analyzed retrospectively. The related variables were evaluated using multivariate logistic regression model to identify the significant risk factors. Results Bacterial infection was confirmed in 29 recipients (51.8%
4、). Among them, the lung infection was the most common site (53.7%). The Grampositive cocci were 46.3%, while the Gramnegative bacilli were 53.7%. The risk factors for bacterial infection included duration of the operation and detained respirator using. Conclusion Bacterial infection is a major compl
5、ication following OLT. Surveillance for the risk factors, enhancement the skill of operation, and improving the recovery of respiratory function is the key to decreasing the incidence of bacterial infection after transplantation.KEY WORDS: liver transplantation; bacterial infection; risk factor肝移植手术
6、已经在治疗终末期肝病方面取得了很大成功。但是，术后感染是肝移植术后常见的并发症，往往影响手术的预后，其发生率高达37.9%66%12，其中细菌感染约占所有病原体感染的2/323。了解肝移植术后细菌感染的种类及分布特点，对于肝移植术后感染的预防和护理有重要作用。现将我院肝移植科2005年1月2007年10月施行的56例肝移植患者术后院内细菌感染情况和分离的所有菌株进行回顾性分析，以初步探讨术后细菌感染的相关危险因素。1 资料与方法1.1 一般资料本组选取临床资料完整的肝移植术后患者56例，男性45例(80.4%)，女性11例(19.6%)；年龄971岁，平均(48.8±11.5)岁。术
7、前诊断肝炎后肝硬化35例(62.5%)，肝恶性肿瘤10例(17.9%)，肝恶性肿瘤合并肝炎后肝硬化7例(12.5%)，酒精性肝硬化2例(3.6%)，硬化性胆管炎1例(1.8%)，自身免疫性肝病1例(1.8%)。手术操作均为同一移植小组完成，供受体血型均符合输血原则，供肝的获取均采用快速原位灌洗切取法。手术方式包括经典原位肝移植、活体肝移植、背驮式肝移植。移植术后采用环孢素A(CsA)或FK506、骁悉(MMF)以及甲基强的松龙(MP)三联免疫抑制方案，常规剂量。术后均置入ICU病房，并应用舒普深预防细菌感染。1.2 方法1.2.1 感染诊断方法术后对临床表现有感染迹象的患者均及时采集血液、各种
8、分泌物及引流液等标本进行病原菌培养，注意无菌操作。所取标本均送至我院检验科，判断标准及结果解释参照美国实验室标准化委员会(NCCIS)判定标准。凡具有临床症状并细菌感染培养连续2次以上出现相同菌株时即可诊断为移植术后合并细菌感染。1.2.2 易感因素的选择结合文献1,4，拟定下列11个因素为肝移植术后感染的危险因素：患者年龄、性别、术前ChildPugh评分、术前白细胞计数、手术时间、无肝期时间、术后呼吸机使用时间、术后中心静脉导管留置时间、真菌或病毒感染、急性排斥反应、胆道或血管并发症。1.2.3 统计学处理所有数据输入SPSS14.0软件包进行分析，应用logistic回归进行单因素及多因
9、素分析，以是否发生细菌感染为应变量，1.2.2中所选择的11个易感因素为自变量(表1)。P<0.05为差异有统计学意义。表1 细菌感染11个可能的危险因素与赋值（略）2 结 果2.1 肝移植术后感染发生情况56例肝移植受者中有29例在围手术期发生细菌感染41次，感染发生率为51.8%，其中8例(27.6%)发生2处以上或2种以上细菌混合感染。术后感染多发生于术后30d内。感染发生的部位依次为肺部、腹腔、胆道、深静脉插管及其他感染(表2)。感染细菌种类为G+菌19例(46.3%)，G-菌22例(53.7%)。G+菌以金黄色葡萄球菌及肠球菌为主，G-菌主要包括假单胞菌、克雷伯菌、阴沟
10、肠杆菌、大肠埃希菌等(表3)。表2 原位肝移植术后感染部位（略）表3 原位肝移植术后感染细菌的种类（略）2.2 细菌感染相关危险因素的单因素分析单因素分析患者年龄、性别、术前ChildPugh评分、术前白细胞计数、手术时间、无肝期时间、术后呼吸机使用时间、术后中心静脉导管留置时间、急性排斥反应等11种因素对细菌感染的影响，结果显示，手术时间是否超过10h、术后呼吸机使用时间是否超过24h以及深静脉插管时间是否超过7d的感染发生率之间有统计学差异(P<0.05，表4)。2.3 细菌感染相关危险因素的logistic多因素分析应用logistic逐步回归对11个危险因素的分析显示，肝
11、移植术后细菌感染的发生与手术时间及术后使用呼吸机时间密切相关(表5)。其中手术时间超过10h细菌感染发生率是手术时间未超过10h的3.191倍(P<0.01)，呼吸机使用时间超过24h细菌感染发生率是呼吸机使用时间未超过24h的3.444倍(P<0.01)。表4 与细菌感染相关的危险因素的单因素分析（略）3 讨论3.1 细菌感染的感染部位特点感染是肝移植术后的严重并发症，也是造成肝移植患者术后死亡的重要原因之一4。本组资料显示肝移植术后患者感染发生率为51.9%(29例)，其中8例(27.6%)发生混合感染，提示感染有多菌种、多部位的趋势。另外，感染主要部位是呼吸道
12、、腹腔，感染率分别为53.7%和17.0%，与文献报道相似56。呼吸道感染可能与全麻气管插管、呼吸机辅助呼吸、术后伤口疼痛不敢咳嗽有关。另外，胸腔紧邻膈下的肝脏，长时间的手术刺激使胸腔积液的发生率较高，也增加了感染发生的机率。应对每位术后患者加强卫生宣教，为患者勤翻身、拍背，鼓励患者咳痰，进行雾化吸入等治疗促进痰液稀释及排出，以预防肺部感染。腹腔感染可能与手术后消化道结构改变，手术腹腔创伤大、暴露时间长、术后引流管多且放置时间长等有关。因此，在进行侵入性操作时应严格遵守消毒、无菌操作技术，以减少由侵入性操作引起的医院感染。3.2 细菌感染的感染细菌特点本研究致病菌中G+菌占46.3%，其中以金
13、黄色葡萄球菌及肠球菌为主;G菌占53.7%，分布较分散，包括假单胞菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。其中多数细菌对多种抗生素耐药。其原因可能与大部分病例在围手术期病情较重、较长时间预防性使用广谱抗生素有关，尤其是将3代头孢菌素作为感染预防性用药7。虽然3代头孢作为一线预防用药可以避免盲目调换抗生素导致的错失抢救时机，但其在杀死敏感菌的同时容易导致条件致病菌感染的机会增加，并可筛选和诱导耐药菌的生长,如甲氧西林耐药金葡菌(MESA)、甲氧西林耐药肠球菌(MESE)等耐药菌株8。而这些耐药菌株为临床治疗提出了难题。另外，长期应用广谱抗生素可导致正常菌群紊乱，失去对致病菌的抑制作用，也容易导致
14、术后细菌感染的发生。因此在细菌感染有效控制后应该尽快停用广谱抗生素，无明确感染患者抗生素使用最好不超过1周。表5 与细菌感染相关的危险因素的logistic多因素分析（略）3.3 细菌感染的高危因素本研究对可能影响肝移植术后细菌感染的11个危险因素进行单因素及多因素分析，结果提示手术时间、术后呼吸机使用时间及术后深静脉插管时间是导致细菌感染的高危因素，与术后细菌感染密切相关。 由于肝移植手术复杂、难度大，术中长时间开放腹腔，使腹部器官长时间暴露，造成潜在的污染可能。长时间的手术过程中大量出血及大量输血使粒细胞、巨噬细胞在质和量方面都有所改变，可能引起吞噬功能不良，易致术后感染发生。因此，在手术
15、前应反复讨论手术方案，手术中提高手术技巧，尽量缩短手术时间，以减低患者术后感染的发生率。 手术后长期使用呼吸机，可破坏上呼吸道的正常生理通道，削弱了咳嗽反射和纤毛运动。另外，呼吸机的使用可能降低黏膜的免疫屏障功能，容易导致呼吸道感染。ZEYNELOGLU9等认为早期拔除气管插管可显著减少呼吸系统并发症。术后应争取早期脱离呼吸机，以减少对呼吸道的干扰。 本研究对细菌感染相关危险因素的单因素分析结果显示，术后中心静脉置管时间超过7d，明显增加细菌感染机会，但在多因素分析中，并没有被纳入导致感染发生的危险因素，可能与本研究样本例数较少有关。尽管如此，术后各种有创性操作，尤其是中心静脉插管给细菌提供了
16、侵袭的途径。CUETO10等认为随着中心静脉导管放置时间的延长，感染的风险成倍增长。因此，应尽量缩短中心静脉置管时间，尽早恢复皮肤黏膜屏障的保护作用，减少细菌的医源性入侵。 另外本研究中术后有真菌或病毒感染者中，6例(85.7%)发生细菌感染，仅1例(14.3%)未发生细菌感染。真菌感染多为条件性感染，是在机体抵抗力下降的基础上发生的。当发生细菌感染时，机体原本脆弱的抵抗力进一步被削弱，加之在感染时抗生素的应用进一步抑制了体内的敏感细菌，而使真菌趁机大量繁殖11。因此，考虑该结果为发生细菌感染的后果而非危险因素。 综上所述，细菌感染是肝移植术后围手术期重要的并发症，发病率极高。术后感染的主要部
17、位为呼吸道、腹腔。针对细菌感染的危险因素，采取切实可行的预防措施，如手术技巧的提高、呼吸机使用时间的缩短，对降低术后细菌感染具有重要的意义。【参考文献】 1ECHANIZ A, PITA S, OTERO A, et al. Incidence, risk factors and influence on survival of infectious complications in liver transplantation J. Enferm Infece Microbiol Clin, 2003, 21(5):224231.2PISELLI P, ZANFI C, CORAZZA V,
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