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1、温州地区48例恙虫病的临床分析 作者：张永虎 王邦松 李庆兴 朱晓娜【摘要】 目的 分析恙虫病的临床特点，为临床诊断与治疗提供依据。方法 对48例恙虫病住院患者进行回顾性分析。结果 48例患者均有草地等野外活动史。48例均有不同程度发热，44例(91.7%)溃疡或焦痂，30例(62.5%)肝损害，17例(35.4%)肺部损害，14例(29.2%)肾损害，13例(27.1%)脾损害，11例(22.9%)心脏损害，3例(6.3%)淋巴结肿大。经氯霉素或四环素治疗后46例治愈，2例好转。结论 恙虫病临床表现多样，误诊率高，详细询问病史、严格体格检查是减少误诊的关键。氯霉素、四环素族、大环内酯类及第三
2、代喹诺酮类均是治疗恙虫病的有效药物，临床医师可根据自己的治疗经验选择使用 【关键词】 恙虫病； 临床表现； 回顾性分析 ABSTRACT Objective To analyze the clinical characteristics of tsutsugamushi disease and guide to the diagnosis and treatment of the disease. Motheds The clinical data of 48 tsutsugamushi disease patients were retrospectively analyzed. Resul
3、ts Fortyeight cases had history of contacting grass and brushwood, and all of them showed the sign of pyrexia. In addition, eschar or ulcer was observed in 44 cases (91.7%). Liver damage was observed in 30 cases (62.5%). Pulmonary imaging change was observed in 17 cases(35.4%). Kidney damage was not
4、iced in 14 cases (29.2%). Spleen damage was noticed in 13 cases (27.1%). Heart harm was noticed in 11 cases (22.9%). Lymth tumescence was noticed in 3 cases (6.3%). After the treatment of chloromycetin or tetracyclines, 46 patients were cured and 2 patients condition were getting better. Conclusion
5、The clinical characteristics of tsutsugamushi disease are complicated. Its misdiagnosing rate is high. Detailed inqury of medical history and the strict medical examination were essential to reduc misdiagnosis. Chloromycetin, tetracyclines, macrolides and the 3rd generation quinolones were all effec
6、tive in the treatment of tsutsugamushi disease. Clinicians according to their own treatment experiences. KEY WORDS Tsutsugamushi disease; Clinical manifestation; Retrospective analysis 恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性自然疫源病。近年来，恙虫病发病有增高趋势，临床表现有发热、毒血症、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹等，可造成多器官衰竭，危及患者生命，临床误诊率较高。为提高临床医生的诊断水平和注意力，现将我院1997
7、年至2006年收住的48例恙虫病患者作一回顾性分析1。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组48名患者均为住院病例，其中女性27例，平均年龄46.89岁；男性21例，平均47.52岁，20岁以下的仅有2例。患者发病前均有草地等野外活动史。时间分布：46月份1例，79月份31例，1012月份16例。地区分布：苍南县29例，温州市区8例，乐清3例，洞头和永嘉各2例，瑞安、青田、文成及省外(福建)各1例。 1.2 诊断标准1 在自然疫源区，夏秋季节，有草地等野外活动史；短期内出现高热并短时间内高热不退，出现特异性溃疡或焦痂；淋巴结肿大、皮疹、脾肿大；外斐反应1160；采用氯霉素诊断性治疗48h有效。
8、具备上述3条即可诊断。 1.3 临床特征 (1)一般症状 所有患者均有发热，3840.5，95%的患者体温到达39以上，40%的患者体温达到40以上，热型多为稽留热，可见驰张热、不规则热。发热时伴有乏力、头痛、畏寒等症状。 (2)溃疡或焦痂 恙螨叮咬后发生溃疡或焦痂44例(91.7%)，均为单发，呈圆形或椭圆形，直径0.52.0cm，中间凹陷，边缘整齐的白色斑痕，多无疼痛、搔痒，不易被察觉，仅在体检时发现。主要分布部位依次为腹股沟区11例，腹部9例，腋下、乳房下、腰部及会阴各3例，上臂、锁骨上窝、背部、臀部及大腿部各2例，月国窝、胸部、颈前、足踝部各1例。 (3)淋巴结肿大及皮疹 有15例(3
9、1.3%)出现淋巴结肿大，多见于焦痂附近大小不一，活动性好，少有压痛；6例(12.5%)有皮疹，多见于躯干部位，无痛痒，23d消退，一般无脱屑或色素沉着。 1.4 实验室检查及影像学检查 外周血白细胞计数410×109/L 28例，小于4×109/L 6例，大于10×109/L 14例；血红蛋白120160g/L 18例，小于120g/L 30例；血小板100300×109/L 24例，小于100×109/L 17例；URT：尿蛋白+ 9例，复查2例阳性，7例转阴；±6例，复查±3例，转阴3例。尿红细胞阳性9例，复查6例转阴
10、，3例阳性。血总胆红素6例升高，最高达182mol/L，谷丙转氨酶30例升高，最高达290mol/L，谷草转氨酶26例升高，最高达241mol/L，白蛋白20例低于30g/L；肾功能14例有轻度异常。 (1)心电图及心超 心电图：窦速4例；低电压倾向，T波改变1例；低电压，QT间期延长1例；左室高电压1例；不完全性右束支传导阻滞1例；不完全性房内传导阻滞，U波倒置1例；心律不齐1例。心超：心室整体收缩活动减弱，左室顺应性下降1例；左室轻度增大，左室舒张功能下降1例；左室轻度增大，整体活动略减弱1例；少量心包积液2例。 (2)胸部及腹部特检 17例提示肺部有感染或炎症，发现胸腔积液15例，心包积
11、液5例，胸膜增厚或改变4例，心影增大4例，淋巴结肿大2例；发现肝肿大5例；脾肿大13例，淋巴结肿大(后腹膜、腋下)3例。 1.5 治疗及转归 我院首选氯霉素针治疗恙虫病，在其可能存在对氯霉素耐药或病人不能耐受氯霉素副作用的情况下，予四环素、美满霉素治疗，46例治愈，2例好转(合并有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等感染)。体温降至正常平均(4.18±2.64)d，疗程(10.7±2.98)d。 2 讨论 恙虫病亦称丛林斑疹伤寒，是一种急性传染病，致病的主要原因是立克次体死亡后释放的毒素。临床表现多种多样，但多数有特异性黑色焦痂，无痛无痒，多数为遮盖部位，与恙螨易侵袭人体潮湿部位、
12、气味较浓的部位相一致。有文献报道2恙虫病误诊率可高达71.4%，本组误诊14例，误诊率约29.2%，主要原因有：临床经验不足，对本病不了解，缺乏警惕性；临床资料收集不全面，体格检查不仔细，特别是对腹股沟区及会阴部等焦痂常见部位的忽视；被某些突出的症状和体征误导，如高热被误诊为败血症，寒战、发热、白细胞计数不高、脾肿大被误诊为伤寒等。通过详细的询问病史及严格的体格检查可以减少误诊。本组住院患者均有不同程度的发热，如出现以下情况需考虑本病：体温大于39以上，表现为稽留热；发现特征性焦痂或溃疡，本组中有44例发现有焦痂或溃疡；对于秋、冬季节来自苍南的发热患者应高度警惕此病，本组98%患者发病于712
13、月份，60.4%患者来自于苍南县；同时存在多器官、多功能损害。本组中30例有肝损害，17例有肺部损害，14例有肾损害，13例有脾损害，11例有心脏损害，30例伴有低蛋白血症，30例伴不同程度贫血。在应用氯霉素或四环素治疗及对症处理后，脏器功能可迅速好转，在不合并有其他细菌感染的情况下100%可以治愈；影像发现肝、脾、淋巴结肿大，并伴有胸腔积液或心包积液；在不能确诊的情况下可给予氯霉素诊断性治疗，2472h体温降至正常。早诊断、早治疗能使患者获益更多，可明显缩短患者的住院时间。我院一直以氯霉素为主要治疗药物，2472h体温下降，治疗期间有6例患者出现外周血白细胞下降，予以停用，改用四环素族继续治
14、疗，除2例合并细菌感染的患者均痊愈出院。有文献3认为儿童恙虫病可选择大环内酯类作为首选药物，绝大多数患者仍以四环素族作为治疗恙虫病的首选药物；也有研究发现4单独使用500mg/d阿齐霉素治疗1周与单独使用200mg/d的强力霉素治疗恙虫病1周的疗效相当，治愈率分别为100%和93.5%。总之，氯霉素5，6、四环素族、大环内酯类及第三代喹诺酮类均是治疗恙虫病的有效药物，临床医师可根据自己的治疗经验选择使用。【参考文献】 1 彭文伟主编. 传染病学M. 第六版. 北京：人民卫生出版社，2005：120121.2 黄志认. 恙虫病35例的临床分析J. 广西医学，2007，29(3)：453 .3 刘春. 162例恙虫病临床分析及治疗探讨J. 中国医师进修杂志，2007，(3)：6364.4 Kim Y S, Yun H J. A comparative trial of a single dose of azithromycin versus doxycycline for the treatment of mild scrub typhus J. Clin Infect Dis,2004,39(9):13291335.5 黄远明，冯卓. 42例恙虫病的临床分析J. 中国热带医学，2007，7(4)：538539.8 / 8文档可自由编辑打印