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1、腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的临床应用 【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用效果。方法 对32例胆囊结石患者在腹腔镜引导下游离并提出胆囊，切开胆囊底应用纤维胆道镜取石（LRCL），保留功能良好的胆囊。与纤维胆道镜微创保胆取石术（MC组，32例）进行对照分析。结果 LRCL组较MC组并发症更少，预后更佳（P<0.05）。结论 LRCL比MC效果好、安全可行，具有临床推广使用价值。 【关键词】 胆囊结石病；腹腔镜；胆道镜；保胆；微创外科手术胆囊结石的发病率在10以上1。目前常用的取石保胆术为纤维胆道镜微创保胆取石术（MC）。我院自2002年以来，开展了腹
2、腔镜联合纤维胆道镜微创保胆术（LRCL），与同期开展的MC作比较，临床效果满意，现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2002年1月2005年12月行保胆术64例，其中男28例，女36例。年龄2371岁，平均45.1岁。病程0.611年，平均5.0年。术前B超提示单发结石17例，多发结石47例。结石最大3cm×3.5cm。有症状49例，无症状15例。所有病例均经空腹超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好。随机分为LRCL组及MC组，每组32例。两组年龄、病程、症状差异无显著性，具有可比性，见表1。表1 两组患者一般情况比较（略）1.2 手术指征 无急性炎症的胆囊结石；壁厚0.4
3、cm没有合并息肉；B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积30；无胆管结石及上腹手术史；有强烈保胆意向。1.3 手术方法1.3.1 LRCL组 在硬膜外麻醉或全麻下，脐下置腹腔镜，再次确定胆囊是否有保留的可能。在腹腔镜引导下于上腹壁的胆囊底投影处做一1.5切口，置入1 trocar，松解胆囊周围可能存在的粘连带。缝合胆囊底2针做牵引。去芯气腹针穿刺胆囊减压，放气腹，将胆囊自上腹切口提出，切开胆囊穿刺口置入纤维胆道镜，用取石篮套取结石，对细小泥沙样结石，采用负压吸引装置，吸净结石；对于颗粒状结石，均用取石篮或取石网套取，禁用勺刮或用取石钳夹碎等。对嵌顿、巨大的结石，综合多种术中取石技巧取净结石。取净后
4、再反复用纤维胆道镜检查，确认无残留结石。胆囊管通畅，胆汁自胆囊管开口处反流良好。用5-0可吸收线双层缝合胆囊粘膜及浆肌层。还纳入腹后腹腔镜观察有无胆漏及胆囊床损伤。关闭腹腔，皮肤用免缝胶条拉拢切口。1.3.2 MC组 直接术前超定位胆囊，上腹部做一 2.53.5切口取出胆囊，以纤维胆道镜取石。同LRCL法取石后缝合胆囊，缝合腹腔。1.4 统计学方法 计量数据以±s表示，采用t检验，计数资料采用2检验。2 结果 2.1 两组术后一般情况比较 LRCL组手术顺利，无一例并发症患者。而MC组1例切口感染，4例腹腔积液合并感染，其中例保守治疗无好转，再次行腹腔镜探查证实为胆囊床撕裂，行LC后
5、治愈。其余3例经保守治疗治愈。所有保胆术后的患者胆囊收缩功能良好，饮食、消化功能恢复正常，感觉良好。术后随访时间最长43个月，最短2个月。2.2 两组患者住院时间、费用、复发率及并发症比较 两组住院时间、费用、复发率比较差异均无显著性（P>0.05），并发症例数明显小于MC组，但LRCL组虽然差异无显著性，考虑与例数较少有关，见表2。3 讨论 3.1 MC的缺陷 胆囊结石的治疗一直以胆囊切除术为“金标准”。但随着时间的推移，胆囊切除术所出现的副作用也逐渐被越来越多的人所关注2，3。在人们对于生活质量要求越来越高的今天，如何保留具有功能的胆囊，同时又降低胆囊结石的发病率，已成为了人
6、们追求的目标。近年来，借助成熟的内镜技术、纤维胆道镜微创保胆术开始盛行起来。相对于以往的单纯胆囊切开取石胆囊造瘘术结石复发率显著降低4。但是由于其在手术程序设计上存在着一定的缺陷，故仍有一定的隐患。如：定位不准，尤其是个别比较肥胖或胆囊位置较深的病人，超不易探及胆囊。常需扩大手术切口来寻找胆囊，从而失去了微创的意义；无法在将胆囊提出腹壁之前穿刺胆囊减压造成胆囊难以提出腹壁，从而增加了胆囊床撕裂的风险；部分合并有慢性胆囊炎的胆囊结石病人，胆囊常与周围的组织粘连，强行提出易导致损伤及出血；无法观察胆囊壁修补后重新放入腹腔后有无胆漏；无法及时根据术中情况（胆囊功能不正常、胆囊炎症明显、胆囊管不通畅、
7、胆囊床撕裂等）而中止取石，改行腹腔镜胆囊切除术。表2 两组患者住院时间、费用、复发率及并发症比较（略）3.2 LRCL的优点 LRCL安全可靠，切实可行，只要掌握相关腹腔镜操作技术的医生均可完成。同时，腹腔镜联合胆道镜技术可以做到优势互补，胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗泥沙样结石，还可以检查胆囊管有无狭窄及胆囊其他病理改变。而腹腔镜的观察、引导则将以往的保胆取石术前后过程由“盲目操作”变为直视下操作，从而减少了损伤的机会。我们的观察结果显示，两组住院时间、费用及结石复发率差异无显著性（P>0.05），但LRCL组无一例出现并发症。而MC组有5例并发症，分析原因为切口过大引起的皮肤
8、感染以及撕裂后胆漏、出血引起的腹腔感染。且两组保胆术患者均未见结石复发。证实了LRCL既保留了纤维胆道镜取石干净、复发率低的优点，又消除了既往盲目提出胆囊所引起的一系列并发症，同时解决了不能及时处理术中并发症的隐患。 总之，21世纪的外科正在进入微创外科的时代5。腹腔镜、胆道镜、还有十二指肠镜等内镜技术的成熟及联合应用，开辟了微创胆道外科的新篇章。多种技术联合治疗胆道系统结石，可以达到安全、有效、微创的目的，真正实现“以人为本”的微创人文理念【参考文献】 1 吴惠泽，安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术J.中国内镜杂志，1999，5（3）：71.2 仇方信，王俊英.纤维胆道镜临床应用138例分析J.中国内镜杂志，2001，7（3）：91-92.3 Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms J.Br J Surg，1991，78（8）：964-967.4 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石J.中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.5 杨镇，裘法祖.我国开展微创外科的现状与展望J.腹部外科，2004，17（2）：68-69.6 / 6文档可自由编辑打印