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1、腹腔镜肾盂输尿管交界处整形术后并发症的护理【关键词】 腹腔镜肾盂输尿管整形术后腹腔镜手术由于具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，在治疗肾盂、输尿管交界处狭窄疾病方面，已成为主要手段之一。本科2003年8月至2006年8月，对32例输尿管、肾盂交界处狭窄的患者实施了腹膜后腔镜肾盂输尿管交界处整形术，现将护理情况报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组32例，其中男25例，女7例，年龄1226岁（平均17岁）；23例因腰部酸痛就诊时发现，9例因例行体检而发现。其中1例双侧肾盂输尿管交界处狭窄。32例均经B超及静脉肾盂造影(IVU)检查，均发现肾盂与输尿管连接部（UPJ）狭窄伴肾积水。
2、1.2 手术方式 采用全麻。病变双侧患者分两次手术。留置导尿，健侧卧位，于脐缘穿刺Veress针建立CO2气体腹，并于脐缘、平脐腋前各穿刺直径10mm、10mm Trocar（穿刺套管），锁骨中线肋缘下穿刺5mm Trocar。手术先打开侧腹膜，将结肠向内侧游离，于肾下极处剪开肾周筋膜，暴露游离肾盂及上段梗阻输尿管5cm，切除狭窄段输尿管，裁剪扩张的肾盂，纵行剪开肾侧输尿管2cm，行Anderson Hynes成形术，用4-0爱惜康线连续缝合肾盂输尿管前壁，放置双J管，间断缝合后壁，吻合重建漏斗状UPJ，然后冲洗术野，于吻合口旁放置引流管，缝合穿刺口结束手术。平均手术时间170min。1.3
3、结果 本组32例整形术后并发穿刺孔出血1例，腹膜后腔出血1例，酸中毒2例，漏尿3例，皮下气肿1例，未发现脏器损伤及气体栓塞等严重并发症。术后B 超及IVU检查均无肾盂输尿管成形处狭窄，肾积水消失26例，减轻6例。2 并发症护理2.1 穿刺孔出血 由于穿刺鞘拔出后压迫作用消失而缝合不深或敷贴牵拉不牢所致。本例患者于术后5h发现穿刺孔出血，给予更换敷料并牵拉加压止血，10min后出血停止，未再渗血。2.2 腹膜后出血 由于术中止血不够彻底或术后腹腔内压下降血管内压升高所致，另外患者呕吐、呃逆或过早活动，也会诱发出血。本例患者术后1h突然头昏,面色苍白,心率110次/min，血压87/58mmHg，
4、引流管流出血性液体450ml。予以加快速度补液、静脉注射巴曲亭1kU、输血400ml等处理后,出血停止，生命体征恢复正常。2.3 酸中毒 由于CO2在体内具有很强的组织穿透性，顺浓度梯度弥散，而腹膜腔有丰富血管系统，气腹形成后CO2很易弥散入腹膜的毛细血管，在体内碳酸酐酶作用下约占93%的CO2通过红细胞转运，其余7%以溶解的形式进行，除了通过肺排泄外，吸收的CO2可贮存于体内，由此而产生PaCO2升高，患者会出现酸中毒。本组2例患者均在术后1h，表现为烦躁、疲乏、呼吸浅慢(1013次/min)、Sp2 降至86%89%，其中1例肌肉细微震颤。动脉血气分析pH值分别为7.26、7.19。立即给
5、予鼻导管吸氧(3L/min)，垫高肩部，开放气道，保持呼吸道通畅，鼓励患者加深加快呼吸，通过自身调节功能，促进CO2排出，同时给予5%碳酸氢钠125ml稀释静滴。每小时血气分析，2h仍有轻度酸中毒，1例于4h、另1例于5h酸中毒得以纠正，SpO2均达95%以上。2.4 伤口漏尿 术后虽常规留置导尿管57d，以降低膀胱内压，减少反流，减少手术部位漏尿，但由于双J管梗阻引流不畅，或者由吻合口缝合不致密、吻合口张力较大时还会引起漏尿。本组发生3例，2例于术后第2天出现肾周引流管流出尿样液体，1例在术后第5天拔除创口引流管后出现伤口漏尿，立即对患者采取头高卧位，以利尿液沿着输尿管走向自然引流而出，后1
6、例重新留置导尿管。保持引流畅通，准确记录引流量、颜色、性质，及时更换潮湿敷料，按医嘱给予足量抗生素，经上述处理后，前2例分别于术后5d、7d引流管再无液体流出而拔管，伤口无漏尿，后1例8d后伤口愈合。2.5 皮下气肿 由于术中气腹压力过高，CO2气体循筋膜间隙上下弥散所致。本例患者术后发现轻度皮下气肿合并阴囊气肿。热敷能使肌肉松弛，血管扩张，促进血液循环，以利气体吸收。本例给予热敷处理，于第2天皮下气肿消失；阴囊气肿，因一般少量积气可自行吸收，出于生殖考虑，不热敷，于术后第2天明显缩小，第4天自行消失。3 出院指导 患者术后如果伤口愈合佳，无漏尿，排尿通畅，即可出院，本组病例平均住院12d。嘱
7、患者3个月内不要憋尿，不要剧烈远动，不要做弯腰动作与下蹲动作，以防止双J管滑脱或上下移动。嘱患者多饮水(每天2000ml)，以达到自行冲洗尿路目的，并防止泌尿系统感染，同时注意尿色、尿量变化，发现异常及时回院就诊。定期复查肾功能、做泌尿系B超及IVU造影。置管时间以46周为宜，一般不超过3个月，嘱患者13个月内回院拔管。4 小结 腹腔镜肾盂输尿管交界处整形术后，护士应严密观察患者的生命体征、腹部体征、创口敷料、引流液质量等，以便及时发现并发症的早期症状，采取相应措施，有利于患者早日康复。【参考文献】 1 张旭，王小刚.二氧化碳气腹对生理功能的影响. 临床泌尿外科杂志，2004，19（3）：129.2 任福锦，沈黎明，邹福安.双J管治疗上尿路梗阻79例报告.浙江临床医学,2004，6（10）：895.3 路继儒，郑汝强，张峰彬.双J导管置管时间对输尿管功能的影响.中华泌尿外科杂志，2000，21（4）：2015 / 5文档可自由编辑打印