65岁以上老年人中医药体质辨识表.doc

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1、请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。没有(根本不/ 从来没 有)很少(有一点/ 偶尔)有时(有些/少 数时间)经常(相当/多 数时间)总是(非常/每天)得分(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)12345 您容易疲之吗?(指体力如何,是否稍微沽动一卜或做 一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪 低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧 张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?12345(

2、8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg) /身高2 (m 1(BMI<24)2(24<BMI<253(25<BMI<264(26<BMI<285(BMA28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的 手脚发冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部 、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬 天或是夏天的冷空调、电扇等)12345(14)您容易患感冒吗

3、?(指每年感冒的次数)1(一年 <2次)2(一年感冒2-4 次)3(一年感 冒5-6次)4(一年 8次以上)5(几乎每月都 感冒)(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替 、气候变化时)吗?1从来没有2一年 1、2 次3一年 3、4 次4一年 5、6 次5每次遇到上述 原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙 瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗? (指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)12345(20)您的

4、皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物 划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻 子)12345(24)您面色或目眶晦黯,或岀现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)1(腹围 <80cm 相当于2.4 尺)2(腹围80- 85cm,2.4-2.55尺)3 (腹围86-90cm,

5、 2.56-2.7尺)4(腹围91- 105cm 2.71-3.15尺)5(腹围 >105cm 或3.15尺)(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东 西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒12345服0)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在 马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不 清楚可由调查员观察后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后 填写)12345体质类型及对应条目实际 得分判定结果条件判定 结果气虚质(2)( 3)( 4)(

6、 14)0否各条目得分相加11分是阳虚质(11)( 12)( 13)( 29)0否阴虚质(10)( 21)( 26)( 31)0否痰湿质(9)( 16)( 28)( 32)0否各条目得分相加910分倾向是湿热质(23)( 25)( 27)( 30)0否血瘀质(19)( 22)( 24)( 33)0否气郁质(5)( 6)( 7)( 8)0否各条目得分相加w 8分否特禀质(15)( 17)( 18)( 20)0否平和质(1)( 2)( 4)( 5)( 13)(其中,(2)( 4)( 5)( 13)反向计 分,即 1 5, 2 4, 3 3, 4 2, 5 1)24是各条目得分相加17分,同时其他8种体质得分都V 8分是各条目得分相加17分,同时其他8种体质得分都V 10分基本是不满足上述条件者否

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