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1、2020年心悸诊疗方案（课件） 心悸诊疗方案【概念】心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失 所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安, 不能自主为主要表现的一种病证.相当于西医的心血管疾病 包括各种类型的心脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心 律失常及高血压等和非心血管疾病如：贫血、低血糖、大量 失血、高热、甲状腺功能亢进症等疾病，我们这里主要指各 种心血管疾病。【疾病名称】中医病名：心悸西医病名：冠心病，心律失常【诊断】参照国家中医药管理局、中医病证诊断疗效标 准和中医院校中医内科学第七版教材制定。1自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心 搏或快速，或心跳过重，或忽跳
2、忽止，呈阵发性或 持续不止。2.伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏 力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛,感谢聆听甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3o常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食 等原因诱发.4. 可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。5. 心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。 【病因病机】心悸的病因较复杂，既有体质因素、饮食劳倦或情志所 伤，亦有因感受外邪或药物中毒所致。其虚证者，多因气 血阴阳亏虚，引起心神失养；实证者常见痰浊、瘀血、水饮, 而致心神不宁。1 o体质虚弱：禀赋不足，素体亏虚，或脾胃虚弱，化源 不足，或久病失养劳欲过度，皆可
3、使气 血不足，心失所养，发为心悸。2o饮食劳倦：嗜食高粱厚味，煎炸炙怫，蕴热化火生 痰，痰火扰心，发为心悸。或饮食不节, 损伤脾胃，运化失施，水液输布失常， 滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。3.情志所伤：惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴 受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，而 心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧， 直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所 惊，时发怔忡.4o感受外邪：风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久, 复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血 运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪, 由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可 引起心悸.5药物中毒：药物过量或毒性较剧，损害心气，甚则 损伤心质，引起心悸
4、，如附子、乌头， 或西药歸剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺 素、阿托品等，当用药过量或不当时， 均能引发心动悸、脉结代一类证候。心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动 不安但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。【鉴别诊断】1胸痹心痛：除见心慌不安，脉结或代外，必以心 痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛、闷痛，常因劳累、 感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作。但甚者 心痛剧烈不止，唇甲紫纟甘或手足青冷至节，呼吸急促， 大汗淋漓，直至晕厥，病情危筠。胸痹心痛常可与心悸合 并出现。 感谢聆听2. 奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。奔豚 与心悸的鉴别要点为心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔
5、 豚乃上下冲逆，发自少腹.【中医证候诊断：具体诊断依据治疗方案】1.心虚胆怯症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易 惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉象动数或细弦。2o心脾两虚症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无 华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便澹，舌淡红，脉细弱.3. 阴虚火旺症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思 虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津， 苔薄黄或少苔，脉细数。4心阳不振症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形 寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。5水饮凌心症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷, 伴有眩
6、晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而 滑。6. 心血瘀阻症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青 紫，舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。【治疗方案】中医辨证分型及方药1 o心虚胆怯症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉象动数或细弦.辨证分析：心为神舍，心气不足易致神浮不敛，心神动 摇，少寐多梦;胆气怯弱则善惊易恐，恶闻声响。心胆俱虚则更 易为惊恐所伤，稍惊即悸。心为胸中，心气不足，胸中宗 气运转无力，故胸闷气短.气虚卫外不固则自汗；劳累耗气, 心气益虚，故劳则加重。脉象动数或细弦为心神不宁，气 血逆乱之象。治法：镇惊定志，养心安神.
7、方药：安神定志丸加琥珀、磁石。远志15g 石菖蒲1 5g茯苓25g磁石1 Og党参1 O g琥珀1 Og朱砂2g （冲月艮）龙齿25g（先煎）水煎取汁20OnlI,分2次口服2.心脾两虚症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面邑无 华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便澹，舌淡红，脉细弱。辨证分析：心脾两虚主要指心血虚、脾气弱之气血两 虚证思虑劳心，暗耗心血，或脾气不足，生化乏源，皆可致 心失血养，心神不宁，而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳 伤心脾，故思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓，故眩晕健 忘；不能上荣肌肤，故面邑无华，口唇色淡纳少腹胀，大 便澹薄，神疲乏力，均为脾气虚之表现。气血虚弱，脉道失
8、 充，则脉细弱。 感谢聆听治法：补血养心，益气安神.方药：归脾汤加减。党参15g 黄英20g白术15g茯苓15g远志Iog酸枣仁15g炮姜5g大枣5枚当归15g甘草Iog阿胶1 Og熾龙骨15g锻牡蛎15g水煎取汁20OmI,分2次口服3阴虚火旺症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗, 思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。辨证分析：肾阴不足，水不济火，不能上济于心，以 致心火内动，扰动心神，故心悸而烦，不得安眠。阴亏于下, 则见腰酸。阳扰于上，则眩晕耳鸣。手足心热，舌质红， 脉细数，均为阴虚火旺之征.治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹或
9、朱砂安神丸加减.生地黄1 5g 人参Iog 丹参20g 玄参15g茯苓25g五味子1 5g 远志15g 桔梗IOg当归身15 g 天门冬15g麦门冬15g 柏子仁15g酸枣仁1 5g石菖蒲15g 黄英20g水煎取汁20Oml,分2次口服4. 心阳不振症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形 寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。辨证分析：久病体虚，损伤心阳，心失温阳，故心悸不 安。胸中阳气不足，故胸闷气短。心阳虚衰，血液运行迟缓，肢 体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白舌质淡白，脉虚弱，或 沉细无力，均为心阳不足，鼓动无力之征。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。桂枝1
10、5g 炙甘草30g 锻龙骨20g 锻牡蛎20g白芍15g 附子Iog水煎取汁200m I,分2次口服5. 水饮凌心症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒 肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或 沉细而滑。辨证分析：水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水,水邪内停，上凌于心，故见心悸阳气不能上达于四肢，不能 充于肌表，故形寒肢冷饮阻于中，清阳不升，则见眩晕. 如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿。 饮邪上逆，则恶心吐涎。舌淡苔滑或沉细而滑，亦为水饮内 停之象。治法：振奋心阳，化气利水.方药：苓桂术甘汤加减.茯苓25g 肉桂IOg白术15g炙甘草15g细辛5g
11、五味子15g干姜Iog 半夏15g 陈皮15g水煎取汁20Onl I ,分2次口服6o心血瘀阻症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青 紫，舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。辨证分析：心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安。血瘀气滞，心阳被遏，则胸闷不舒。心络挛急，则心痛时作。 脉络瘀阻，故见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或 代，均为瘀血蓄积，心阳被遏之征。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎加减.桃仁15g 当归15g 生地15g 赤芍15g 川茗15g 制香附15g丹参20g 青皮 15g穿山甲1 5g延胡IOg水煎取汁20OmI,分2次口服特色：穴位贴敷疗法治疗心血瘀
12、阻型冠心病心绞痛， 2 / 2感谢聆听取穴天池，膻中，心俞，厥阴俞，膈俞。 其中天池，膻中舒心理气，通络止痛；心 俞活血通络，养心定悸；厥阴俞宽胸理 气，膈俞活血化瘀。【疗效评价】显效：症状消失，心电图及动态心电，实验室检查恢复正常。 有效：症状减轻，发作次数减少，心电图及动态心电，实验 室检查有改善。无效：主要症状及心电图等检查无改变.【难点分析】1 .对于老年人，如何控制情绪以减少心虚胆怯及阴虚火旺 变证发生。2.患者心悸重时无有效的中药制剂迅速缓解症状。3 o在发生变证时，既西医为恶性心律失常，心衰。此时 病情危重，病人服药困难，加之中药煎剂取药缓而不利于 抢救，因此中药参与抢救治疗多很困难，包括给药方法、给 药途径及药物制剂等。感谢聆听2/2感谢聆听