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1、浉河区中小企业技术创新基金申请书技术领域 : 项目名称 : 企业名称 : （ 盖章）企业负责人： （ 签章） 申请日期： 浉河区科技局制一、企业基本信息企业名称机构代码注册资本注册时间开户银行银行帐号职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数通信地址姓名手机号码电子邮箱法定代表人联系人项目负责人主要股东及股权比例（前三名）股东名称股权比例出资形式是否高新技术企业是否建有研发中心是否节能减排企业质量体系认证情况 二、项目情况项目名称所属行业产品主要应用行业技术领域项目起止年月项目技术获奖情况技术开发形式 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得 项目技术已获得知识产权名称类型登记号归属
2、情况说明项目所处阶段项目产品目前销售情况采用标准情况特殊行业或领域许可证获得情况项目摘要（产品应用领域、功能、创新点）（不超过300字）三、项目资金预算1、项目总投资合计： _ _万元，已完成投资_万元，新增投资资金_ _万元2、新增资金来源申请区创新创业基金 _ 万元 企业自有资金 _ 万元银行贷款_万元其他资金_万元合计_ 万元3、申请资金主要用途（请以进行选项） 人工费 仪器设备购置和安装费 商业软件购置费 租赁费 试制费 材料费 燃料及动力费 鉴定验收费 培训费 其他费用四、项目完成预期目标项目产品主要技术指标项目产品主要经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税企业发展预测资产总额营业收入预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数4 / 4文档可自由编辑打印