《荧光素眼底血管造影检查知情同意书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《荧光素眼底血管造影检查知情同意书.doc（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、荧光素眼底血管造影检査知情同意书广德县人民医院眼科荧光素眼底血管造影检查知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾 病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患 者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离 等更严重眼并发症，甚至失明。医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检査。荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造彫剂荧光素钠（一 种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视 网
2、膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变 变化和评价治疗疗效。荧光素的药物代谢：多数患者对造影剂一荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排 出体外，其余部分由胆道随胆汁排岀。手术潜在风险和对策以下荧光素眼底血管造影检査的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常 见的风险可能没有在此列岀，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的想者忌用。2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎
3、用。3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和寻麻疹等。6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。 其他十分罕见的风险未在此列出。7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经 过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。&我理解如果我患有髙血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑 血管意外，甚至死亡。
4、辖殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下并发症或风险：我理解岀现轻度不良反应恶心、呕吐、眩皐可自行缓解、出现尊麻疹可应用抗过敏 药物。岀现上述严重不良反应需立即进行急救处理。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、 检查方法，和检査具有的一泄风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我 同意接受荧光素眼底血管造影检查。 我同意在术中医生可以根据我的病情对预泄的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 医生陈述我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检査对患者的诊疗作用、检查方法、检査的注意 事项，和这一检査有可能发生的不良反应及风险。医生签名 签名日期