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1、.匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）姓名： _性别： _ 年龄： _ 文化程度： _ 职业： _评定日期： _ 第 _次评定 编号： _临床诊断： _填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1.过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是_ _2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟_3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间 _ _4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间_从以下每一个问题中选
2、一个最符合你的情况作答，打“”5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（ a）不能在 30 分钟内入睡：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ b）在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ c）晚上有无起床上洗手间：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ d）不舒服的呼吸：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ e）大声咳嗽或
3、打鼾声：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ f ）感到寒冷：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ g）感到太热：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ h）做不好的梦：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）. .下载可编辑. .每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ i ）出现疼痛：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（ j ）其
4、他原因，请描述： _过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：非常好（）尚好（）不好（）非常差 ( )7. 过去一个月， 你是否经常要服药 （包括从以医生处方或者在外面药店购买） 才能入睡？过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？没有困难（）有
5、一点困难（） 比较困难（） 非常困难（）10. 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？没有与人同睡一床或有室友（ ）同伴或室友在另外房间（）同伴在同一房间但不睡同床（）同伴在同一床上（）如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:(A) 你在睡觉时，有无打鼾声：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（ ）(B) 在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（ ）每周平均三个或更多晚上（ ）(C) 在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一
6、个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（ ）每周平均三个或更多晚上（ ）(D) 在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（ ）每周平均三个或更多晚上（ ）(E) 在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（ ）每周平均三个或更多晚上（ ）. .下载可编辑. .匹茨堡睡眠质量指数量表简介(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)一、简介匹茨堡睡眠质量指数量表是由美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中
7、心睡眠专家Buysse Dj 等人于 1993 年编制，用于评定被试者最近一个月的主观睡眠质量。被测验者自己填写，完成此量表需5-10 分钟。此表已在国内由刘贤臣等进行信度和效度检验，认为适合国内患者应用。 国内已有应用此表评定定失眠患者和甲状腺机能亢进症患者睡眠质量的研究报告。二、临床意义匹茨堡睡眠质量指数量表用于评定被试者最近一个月的睡眠质量。 由表及里 9 个自评和 5 个他评条目组成， 而其中 18 个条目组成 7 个因子，每个因子按 0-3 分等级计分，累积各因子成分得分为匹茨堡睡眠质量指数量表的总分， 总分范围为 0-21 ，得分越高，表示睡眠质量越差。三、量表内容（见所附量表）四
8、、计分指导匹茨堡睡眠质量指数量表是由 19 个自我评定问题和 5 个由睡眠同伴评定的问题组成。仅将 19 个自我评定问题计分。 19 个自我评定问题构成由 03 分的 7个因子。“ 0 ”分指没有困难，“ 3”分指非常困难。所有因子分相加构成由 0-21 量表总分。“ 0”分指没有困难，“21”分指在所有方面非常困难。（一）因子 1【主观睡眠质量】查看问题 6，计分如下反应因子 1计分非常好0尚好1不好2非常差3因子 1 计分：（二）因子 2【睡眠潜伏期】1. 查看问题 2，计分如下. .下载可编辑. .反应计分小于 15 分钟016-30 分钟131-60 分钟2大于 60 分钟3问题 2
9、计分：2. 查看问题 5a，计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3问题 5a 计分：3. 将问题 2 与问 5a 计分问题 2 与问题 5a 总计分：4. 将因子 2 记分如下问题 2 与问题 5a 总计分计分001-213-425-63因子 2 记分：（三）因子 3【睡眠持续性】查看问题 4，计分如下反应因子 3计分大于 7小时06-7 小时15-6 小时2小于 5小时3因子 3 计分：. .下载可编辑. .（四）因子 4【习惯性睡眠效率】1. 写下问题 4 的实际睡眠时间：2. 计算实际呆在床上的时间：起床的时间（问题3）- 上
10、床的时间（问题1） =实际呆在床上的时间3. 计算习惯性睡眠效率：【实际睡眠时间（问题4） / 呆在床上的时间】 *100%=习惯性睡眠效率 %4. 计算因子 4 记分：习惯性睡眠效率 %因子 4记分>85%075%-84%165%-74%2<653因子 4 记分：（五）因子 5【睡眠紊乱】1. 查看问题 5b 至 5j ，将以下每个问题计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3问题 5b 计分：问题 5c 计分：问题 5d计分：问题 5e计分：问题 5f计分：问题 5g计分：问题 5h计分：问题 5i计分：问题 5j计分：
11、2. 将问题 5b-5j计分相加问题 5b-5j总计分：3. 计算因子 5 记分如下问题 5b-5j 总计分因子 5 计分00. .下载可编辑. .1-9110-18219-273因子 5 计分：（六）因子 6【使用睡眠药物】查看问题 7，将以下每个问题计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3因子 6 计分：（七）因子 7【白天功能紊乱】1. 查看问题 8，将以下每个问题计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3问题 8 计分：2. 查看问题 9，将以下每个问题计分如下反应计分没有困难0有一点困难1比较困难2非常困难3问题 9 计分：3.将问题 8-9计分相加问题 8-9总计分：4.计算因子 7 记分如下. .下载可编辑. .问题 8-9总计分因子 7记分001-213-425-63因子 7 计分：（八）匹茨堡睡眠质量指数量表总计分：PSQI总分 =因子 1+因子 2+因子 3+因子 4+因子 5+因子 6+因子 7 五、评价结果PSQI总分范围为 0-2l ，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI总分（分）睡眠质量0- 5睡眠质量很好6-10睡眠质量还行11-15睡眠质量一般16-21睡眠质量很差. .下载可编辑. .