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1、系所（科） 場所名稱： 中心吊籠作業前檢點表項目日期及結態索緊鋼其狀扶手等 有無 脫離預置能捲裝過防機器能動制機裝能 制機 控置裝齒能降擋升置機鋼索通 過部份 狀況員章 操作簽註 備12一、本 二、填報34表依據勞工 一式二份567安全組織管理 ，一份存執行單890111及自 位，2動一3檢查辦 份送工415法第五 安課備查67.十二 。81條歸 正長定 ：9012辦理21，由操作員於每 不正常： （註2223242526日作業 明情況27前檢點 及改善2829之。 措施3031）設置場所： 年 月份單位主管：場所負責人：檢查人員：系所（科） 場所名稱： 中心鍋爐每月自動檢查紀錄表設置單位：
2、設置編號： 檢查日期： 年 月 日檢查部分檢查方法檢查結果改善措施鍋 爐 本 體1.鼓月同（或上、下汽水鼓）有無損傷變形2.爐筒有無損傷過熱或壓漬膨出3.煙管或水管有無局部過熱或漏4.外殼、磚壁、保溫有無損傷、鬆弛龜裂燃 燒 裝 置1.燃料油加熱器有無損傷2.燃料輸送泵及管有無損傷3.噴燃器有吳無損傷及污染4.過濾器有無堵塞或損傷5.燃燒器及爐壁有無污染及損傷6.煙道有無洩漏、損傷及風壓異常自動控制裝置1.自動起動停止裝置機能有無異常2.火燄檢出裝置有無異常3.燃料切斷裝置有無異常4.水位調節裝置有無異常5.壓力調節裝置有無異常6.電氣配線端子有無異常附 屬 裝 置1.給水裝置有無損傷及作動狀
3、態2.蒸汽管及停止閥有無損傷及保溫狀態3.壓力錶及水位計是否正常4.安全關性能是否正常檢查結果菜：應詳實記錄。單位主管： 場所負責人： 檢查人員：場所名稱：國立成功大學系所（科） 本表一律保留三年中心小型鍋爐定期檢查紀錄表分 部 查 檢法 方 查 檢分 部 查 檢法 方 查 檢內部檢查蝕 腐 1頭 接 5蝕 溝 2撐 支 6裂 .龜 3管 內 水 給 7垢 .水 4他 其 8外部 檢 查蝕 腐 1灶 磚 8漏 .洩 2門 爆 防 9形 變 熱 .過 3路 通 斯 .瓦 0 1裂 .龜 4礎 基 裝 安 1頭 .接 5料 材 護 .保 2端 .管 6料 材 溫 .保 3口 燒 .燃 7他 .其
4、4 1附屬品及裝置閥 全 .安 1閥 水 .溢 6計 位 .水 2管 放 開 7錶 力 壓 3管 豎 型 U 8置 裝 制 控 動 自 9.管他 .其 0 1。 理 辦 定 規 條34 閉 。3關2 第 無/ 法 鐘 查自 ： 持 及 下 開維 理 為 跳，22 織 次 內 / 生查。施 衛檢錄措 全施記善 安實實改： 工年詳取錄： 勞每應採記形 依期錄結試驗 係週記查閥試 表查查檢全壓 .本 .檢.檢.依 .安.水 123456 註 備設置單位：檢查日期： 年 月 日單位主管： 場所負責人： 檢查人員：場所名稱：系 所（科） 中心鍋爐安全閥性能測試結果報告設置單位鍋爐概要編號（）構造編號檢號
5、最高使用壓力kgf/cm 2安 全閥 閥編號尺標 寸稱 mm壓設 力定 kgf/cm2測試日期測試結果測試者及主管（簽章）吹洩壓力 kgf/cm 2停噴壓力 kgf/cm 2測試者安全管理員單位主管年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一、 安全閥應定期實施作動試驗，以確認安全閥之操作性能，並將測試結果紀錄留存二、 鍋爐實施定期檢查時，請將測試結果報告表復印乙份，提交代行檢查員核備。三、 本表格請自行影印備用。單位主管 : 檢察人員 :系第一種壓力容器每月定期檢查紀錄表設置單位：設備名稱（編號）： 檢查日期： 年 月 日分 部 查
6、檢式 方 查 檢果 結 查 檢施 措 善 改容 器 本 體蝕 腐 傷 損 無 有 體 本 1溫 保 3漆 油 銹 防 4蓋板螺栓少 鬆蝕 腐 6板 .蓋 7管及閥等閥801附屬及安全裝栓能 性 之 閥 全 .安 1 1常 正 否 是 計 度 溫 4 1其他56檢查結果 :應詳記錄。單位主管： 場所負責人： 檢查人員：系小型壓力容器每年定期檢查紀錄表設置單位： 檢查日期： 年 月 日項次檢查部分檢查方式檢查結果改善措施1.本體有無損傷2.蓋皮螺栓有否異常3.管及閥等有否異常4.其他保持性能之必要事項檢查結果 : 應詳實記錄。單位主管： 場所負責人： 檢查人員：國立成功大學系本表一律保留三年第二種
7、壓力容器（含壓縮機）每年定期檢查紀錄表設置單位： 檢查日期： 年 月 日檢查部分檢查方式檢查結果改善措施（一）桶身檢查1.內外面是否顯著損傷、腐蝕2.內外面是否顯面裂痕、變形3.蓋、凸緣等有否異常4.閥、旋塞等有異常5.安全閥之性能有否異常6.壓力錶之性能有否異常7.排水閥是否堪用、堵塞8.其他安全裝置之性能有否異常9.其他保持性能之必要事項（二）機身檢查1.各管路有無洩漏2.潤滑油是否有潤滑之作用3.皮輪、軸心是否磨耗之狀況4.過濾器動作是否正常、破裂、漏洩5.各部螺栓有無鬆動、掉落、損耗6.靜電接地是否正常7.馬達、壓縮幫浦是否有異常之現象檢查結果：應詳實記錄。單位主管： 場所負責人： 檢
8、查人員：國立成功大學系本表一律保留三年第二種壓力容器重點檢查表設置單位：容器名稱： 檢查日期： 年 月 日重點檢查項目檢查結果與改善措施1.胴體與端板各部份之厚度測量：將設計值與實測值標示於下 圖中，確認符合設計否（測定位置及測定點數準用77.2.2.台（77）勞檢二字第 01774 號函舊有第一種壓力容器清查處理 要點附錄一規定辦理，圖形依容器形狀自繪於空欄內）2.安全閥吹洩容量計算：型式： ，閥徑m/m，揚程m/m最大導入量 w0.28vrd2 0.28×× × /h 最大吹洩量 w0.01A（P+1） M/T ×C×K /h最大吹洩量最大
9、導入量？3.各項尺寸，附屬品與附屬裝置是否與容器明細表符合？4.水壓試驗 P / 2，有無局部性之膨出，伸長或洩漏之缺陷？5.其他保持性能必要之事項：備註： 1.本表係依據勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 44 條規定辦理。2.檢查週期：初次使用前。3.本表一式二份 ，一份執行部門自存 ，一份送工安課備查 。單位主管： 場所負責人： 檢查人員：國立成功大學 本表一律保留三年系 所（科） 中心場所名稱：高壓氣體製造或消費設備使用前 /後作業檢點紀錄安自辦法第57、58條高壓氣體勞工安全規則73、188條暨相關基準40）設備名稱:檢點項目日期12345678910111213141516171
10、819202122232425262728293031星期設置場所 :一.使用開始前之檢點1. 確 認存 留 於 製 造 設 備等內部之存留物2及.確控制認設計備測之儀機表能類、警報設備備之機能漏洩之有否3.確認緊急遮斷裝置、緊急排放裝置、通 報設備、靜電防止及其除卻設 4.確認各配管系統之閥之相關裝置之開 關狀況及盲板之插入及卸除卸除狀況 5.確認轉動機械之潤滑油供給狀7. 確認容易滯留可燃性氣體及毒 性氧體處之各該氣體之濃度8. 確認電、水、蒸氣、空氣等 之備用狀況9. 確認安全用惰性氣體等之 備用狀況10. 確認備用電源等之備用狀 況11. 確認有無其他異常單位主管：場所負責人：檢查人員
11、：國立成功大學 本表一律保留三年中心場所名稱：日期12345678910111213115 16 17181920212223 24 2562723802391星期目二.使用終止時之檢點1. 確認使用當時各設備之運作狀況2. 確認使用終止後存留於製造設備等內部存留物之狀況3. 確認製造設備等之內部由氣體、液體等惰性氣體等替換狀況；如因作業之必要，擬派人進入設備等內部時，應確認空氣置 換狀況4. 確認開放之設備與其他設備等間之遮斷 狀況5. 確認整體製造設備等之腐蝕、磨耗、損 傷、閉鎖、連結部份之鬆懈 、基礎之傾斜、 沉陷及其他異常6.確認有無其他異常檢查人員：場所負責人：單位主管：三.改善措施