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1、胸廓内动脉的血管解剖及其在介入治疗中的价值,汪维阳 林国成 曹劲松 肖杰 毛建平,1,医疗事业,本文着重介绍了胸廓内动脉的血管解剖及其走行行程,参与供血的脏器,及其在介入治疗中的价值。,2,医疗事业,一、血管解剖：胸廓内动脉起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，穿胸廓上口入胸腔，沿胸骨侧缘外侧12厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面，至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。,3,医疗事业,4,医疗事业,5,医疗事业,分支血管,在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸
2、廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终末支及其侧副支末端相吻合；后者分布于胸前壁浅结构。女性的第24肋间隙的穿支较发达，分布于乳房。,6,医疗事业,7,医疗事业,8,医疗事业,走行行程,胸廓内动脉至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘，在肚脐水平与腹壁下动脉吻合；后者在第79肋软骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。胸廓内动脉全长约15cm-26cm(平均20cm)，左胸廓内动脉长于右胸廓内动脉。,9,医疗事业,10,医疗事业,参与供血的脏器,胸廓内动脉发出心包膈动脉供血器官有：心包、纵隔胸膜、前纵隔内部分脏器如胸腺。胸廓内
3、动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，供血器官有胸前壁包括胸骨、乳房。胸廓内动脉发出腹壁上动脉供血器官有上腹壁。胸廓内动脉发出肌膈动脉供血器官有心包下部和膈肌。胸廓内动脉还可发出迷走支气管动脉及交通支向支气管供血。在特殊情况下胸廓内动脉的终末支如腹壁上动脉和肌膈动脉通过分支向肝脏供血。,11,医疗事业,二、胸廓内动脉在介入治疗中的 应用价值,通过上述我们了解了胸廓内动脉的血管解剖及其参与供血的脏器，为我们通过胸廓内动脉进行血管内灌注化疗及栓塞术提供了必要的理论基础。文献报道通过胸廓内动脉进行介入治疗的有：肺癌的介入治疗、大咯血的介入治疗、乳腺癌的灌注化疗、恶性胸腺瘤的灌注化疗、肝癌的
4、介入治疗。,12,医疗事业,下面是我院经过胸廓内动脉进行介入治疗的病例图片,与大家分享。,13,医疗事业,大咯血病例,肺结核患者,男，35岁，近日咯血约400ml ,以夜晚为主，在他院内科治疗效果不佳，急转诊于我院行介入治疗。支气管动脉造影示左侧支气管动脉、右上肋间动脉参与供血，行栓塞后分析左下肺病灶供血血管显示良好，左上肺病灶供血血管显示不佳，遂行左胸廓内动脉造影，结果示左胸廓内动脉有交通支明显参与供血，进一步超选择插管行交通支栓塞。患者回病房后当晚停止咯血，至今未复发。,14,医疗事业,大咯血病例,15,医疗事业,16,医疗事业,栓前与栓后,17,医疗事业,意义：大咯血患者除栓塞支气管动脉
5、外，应分析胸廓内动脉参与供血的可能性，尤其是在造影中病灶部位的支气管动脉显示不佳时，胸廓内动脉插管造影是必要的。,18,医疗事业,左侧肺癌并肝转移病例,患者女，42岁，因长期咳嗽来我院检查，CT扫描提示左侧肺癌并肝转移，支气管镜检及病理证实；因失去手术指征拟行左侧肺癌灌注化疗及肝动脉化疗栓塞术。在插管冒烟过程中，左支气管动脉始终未见显示，遂行左胸廓内动脉造影,结果示左胸廓内动脉发出分支参与肿瘤供血，进一步超选择插管行分支灌注化疗,然后行肝动脉化疗栓塞术。事后笔者分析左胸廓内动脉发出的供血分支即为左侧迷走支气管动脉。,19,医疗事业,CT:肿瘤呈分叶状位于左肺近肺门区,20,医疗事业,左胸廓内动
6、脉发出迷走左支气管动脉参与供血,21,医疗事业,意义：肺部疾患(如肺癌、支扩、肺结核大咯血）介入治疗中胸廓内动脉经常参与供血,若支气管动脉无法显示，应想到迷走支气管动脉的可能。,22,医疗事业,肝癌多次介入治疗后病例,患者男，58岁，肝右叶原发性肝癌3次介入治疗术后，复查肿瘤标记物AFP增高，CT扫描示肿瘤为巨块型位于肝右叶前部，原碘油沉积近肝顶部（膈下）消失，考虑肝癌介入术后复发，为巩固疗效而行第4次介入治疗。插管DSA造影显示肝右动脉闭塞，右膈下动脉闭塞，遂行右胸廓内动脉造影，结果右胸廓内动脉终末支肌膈动脉和腹壁上动脉均发出分支参与肝顶部肿瘤的供血，以肌膈动脉供血为主，进一步超选择插管行碘
7、油乳剂栓塞后肝右叶碘油沉积密实。一月后复查肿瘤标记物AFP(甲胎蛋白)明显降低。,23,医疗事业,右胸廓内动脉终末支肌膈动脉和腹壁上动脉均发出分支参与肝顶部肿瘤的供血，以肌膈动脉供血为主,24,医疗事业,碘油乳剂栓塞后肝右叶碘油沉积密实,25,医疗事业,栓前与栓后,26,医疗事业,意义：当肿瘤均为巨块型,位于肝脏前部、接近膈肌或/和肝包膜，栓塞后肿瘤近膈顶区及前部碘油积聚不佳，碘油充盈病灶不完整、其他原因不能解释的肿瘤标记物增高者,应寻找胸廓内动脉和其他侧支血管。,27,医疗事业,三、胸廓内动脉的造影技术,胸廓内动脉的造影技术不复杂, 选择性插管首先应插至锁骨下动脉.为了进一步超选择性插管,导
8、管选择方面,要有足够的长度,并且导管前端有一短而成角较大的弯曲,常用cobra或headhunter导管。导管进入锁骨下动脉后,管头朝下较易进入胸廓内动脉,但进一步超选择性插管常需借助导丝的引导,必要时使用微导管。一般用4F/5Fcobra导管配以超滑型导丝即可插入胸廓内动脉主干,对导丝试探不能进入胸廓内动脉主干,可用血管钳将导丝远端旋转，以增加其弯曲弧度，再试探一般能进入胸廓内动脉主干，对少数开口存在变异者,可酌情对导管进行特殊塑形。胸廓内动脉距锁骨下动脉较近,导管支撑较差, 超选择性插管时容易反弹,进入椎动脉,应注意避免对椎动脉的过度刺激.。冒烟时,一定不要有气泡，以防止气泡进入椎动脉造成
9、脑组织空气栓塞。,28,医疗事业,胸廓内动脉的插管,29,医疗事业,胸廓内动脉的插管,30,医疗事业,四、经胸廓内动脉介入的注意事项,胸廓内动脉的行程长、分支较多、供血器官较多，在栓塞时误栓非病变支的机率较高，容易引起胸背部疼痛和（或）同侧胸腹前区局部皮肤水肿、红斑，严重时会引起上腹壁皮肤坏死。应注意超选择插管，尽可能将导管插至供血动脉，必要时可用微导管，以避免非靶器官的栓塞。,31,医疗事业,右胸廓内动脉栓后右上腹壁皮肤缺血坏死,32,医疗事业,一月后坏死的皮肤较前好转提示这种栓塞导致的缺血性坏死恢复较慢,33,医疗事业,总结,胸廓内动脉的分支较多、供血器官较多，在肝癌及胸部疾患（肺癌、大咯血、乳腺癌等）的介入治疗中不应忽视。同时由于其行程长、分支较多，在栓塞时误栓非病变支的机率较高，应注意超选择插管，尽可能将导管插至供血动脉，必要时可用微导管，以避免非靶器官的栓塞。,34,医疗事业,谢谢！,35,医疗事业,