1、怎样在临床实践中怎样在临床实践中发现和提出问题发现和提出问题肖肖 政政遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心2012年年11月月24日日7/11/20251遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心第一节第一节 为什么要提出临床问题为什么要提出临床问题第二节第二节 怎样提出问题怎样提出问题【学习提纲学习提纲】7/11/20257/11/20252 2遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部
2、网上合作研究中心遵义医学院分中心【学习目的学习目的】1.掌握提出问题的方法和问题的基本结构掌握提出问题的方法和问题的基本结构 2.熟悉问题的种类熟悉问题的种类 3.了解提出问题的重要性和问题的来源了解提出问题的重要性和问题的来源 7/11/20257/11/20253 3遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心工作困难（临床、护理及管理等）后你如何办呢？多少人阅读书籍（教科书和专著）？多少人阅读文献（中文、英文等）？什么样的书籍和文献可靠呢？7/11/20257/11/20254 4遵义医学院循证医
3、学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n你能遇见几个问题是世界上无人遇到的问题呢？n你能提出几个是世界上无人提出的问题呢？n.7/11/20257/11/20255 5遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心第一节第一节 为什么要提出为什么要提出临床问题临床问题7/11/20257/11/20256 6遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中
4、心遵义医学院分中心一、提出临床问题的意义一、提出临床问题的意义n临床医生角色临床医生角色实践循证医学实践循证医学【研究者研究者(doer)】为临床实践提供证据为临床实践提供证据(进行研究，提供高进行研究，提供高质量证据质量证据)【应用者应用者(user)】在医疗实践中应用证据在医疗实践中应用证据(将证据用于临床将证据用于临床实践，并使用高质量证据实践，并使用高质量证据)。临床医生既作研究又当医生，临床医生既作研究又当医生，证据提供者和证据应用者。证据提供者和证据应用者。研究型医生研究型医生7/11/20257/11/20257 7遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合
5、作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【“提出一个好问题，用可靠方法来回答这提出一个好问题，用可靠方法来回答这个问题个问题”是提高临床研究质量的关键。是提高临床研究质量的关键。】恰当的临床问题恰当的临床问题n是否具有重要的临床意义是否具有重要的临床意义n决定研究设计方案的制定。决定研究设计方案的制定。系统评价系统评价(systematic(systematic review)review)选题选题n哪些研究应该纳入哪些研究应该纳入n怎样收集临床研究怎样收集临床研究n怎样提取资料怎样提取资料n怎样评价研究的真实性和重要怎样评价研究的真实性和重要性等过程。性等过程
6、7/11/20257/11/20258 8遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心将有限时间集中在将有限时间集中在与病人需要直接有关的证据上与病人需要直接有关的证据上(病人角度病人角度)，集中在直接，集中在直接与自己临床实践有关的证据上与自己临床实践有关的证据上(医生角度医生角度)；提高针对性，帮助提高针对性，帮助制定高产出的证据收集策略制定高产出的证据收集策略；形成一种回答问题时也可形成一种回答问题时也可采用的、有用的模式；采用的、有用的模式；转诊病人或与同事交流临床问题转诊病人或与同事交流临床
7、问题更加清晰；更加清晰；教学时可使学员更容易理解所教内容，形成教学时可使学员更容易理解所教内容，形成终身学习终身学习模式；模式；综合新旧知识，强化好奇心，有利于帮助综合新旧知识，强化好奇心，有利于帮助自己更好、更快地自己更好、更快地决策决策。【提出一个构建很好的问题对临床医生的重要性提出一个构建很好的问题对临床医生的重要性】7/11/20257/11/20259 9遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心二、问题的来源二、问题的来源1、临床医生首先应随时准备承认自己对一个问题答案的、临床医生首先应随
8、时准备承认自己对一个问题答案的不不肯定性及无知肯定性及无知。否则就会对问题视而不见。否则就会对问题视而不见。2、不能认为在、不能认为在医学院学到的知识和已有的临床经验医学院学到的知识和已有的临床经验足以回足以回答和解决所有临床问题；也不要误以为答和解决所有临床问题；也不要误以为一个问题的答案是一个问题的答案是永恒不变的真理。永恒不变的真理。3、随着医学研究的进展，、随着医学研究的进展，新研究结果常常否定以前的结论新研究结果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。证据生产者态度证据生产者态度(临床实践）临床实践）临
9、床医生应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观临床医生应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题察、发现问题和提出问题7/11/20257/11/20251010遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【临床医生关注问题临床医生关注问题】n查房病例查房病例（低年资医生）（低年资医生）n大查房病例大查房病例（诊断问题）（诊断问题）n医疗纠纷病例医疗纠纷病例（技术及服务层面）（技术及服务层面）n死亡病例死亡病例（死因）（死因）n高发与多发病例高发与多发病例（预防）（预防）n转诊病例转
10、诊病例（诊断与治疗）（诊断与治疗）n医患沟通医患沟通（不能回答的问题：诊断，治疗及预后）（不能回答的问题：诊断，治疗及预后）n随访后凸显问题随访后凸显问题 7/11/20257/11/20251111遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【临床医师常常遇到患者提出的问题临床医师常常遇到患者提出的问题】n“医生，我患的是什么病医生，我患的是什么病?”(关于关于诊断诊断的的问题问题)，n“我为什么会这样我为什么会这样?”(关于关于病因病因的问题的问题)，n“我能活多久我能活多久?”(关于关于预后预后的
11、问题的问题)。n“药对我有好处吗药对我有好处吗?”(关于关于治疗或预防治疗或预防的问题的问题)。n7/11/20257/11/20251212遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【常见问题来源常见问题来源】(1)病史和体格检查：病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现；查的发现；(2)病因：病因：怎样识别疾病的原因怎样识别疾病的原因(包括医源性包括医源性)；(3)临床表现：临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些疾病临床表现的频度和时间，怎
12、样应用这些知识对病人分类；知识对病人分类；(4)鉴别诊断：鉴别诊断：考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因；出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因；7/11/20257/11/20251313遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(5)诊断性试验：诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，
13、以便确定或排除某种诊断；排除某种诊断；(6)预后：预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局；症或结局；(7)治疗：治疗：怎样为病人选择利大于弊并物有所值的治疗方法；怎样为病人选择利大于弊并物有所值的治疗方法；(8)预防：预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查早期诊断疾病。还有不少临床问题直接或间接及通过筛查早期诊断疾病。还有不少临床问题直接或间接地来自病人。地来自病人。7/11/20257/11/20251414遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合
14、作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心问题分类问题分类 n依据不同依据不同需求者需求者，其问题就不同，其问题就不同 n不同不同决策者决策者，其关注问题就不同，其关注问题就不同 7/11/20257/11/20251515遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【医疗相关问题医疗相关问题】1）临床诊断）临床诊断2）临床处置）临床处置3）临床观察及随访）临床观察及随访n病史采集及体格检查病史采集及体格检查n辅助检查辅助检查n手术治疗手术治疗n药物治疗药物治疗n物理治疗、
15、康复治疗等物理治疗、康复治疗等n医疗结局：成功与失败医疗结局：成功与失败n 生存与死亡生存与死亡7/11/20257/11/20251616遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【临床患者相关问题临床患者相关问题】n患者患什么疾病？患者患什么疾病？n应该安排什么样检查？应该安排什么样检查？n是否需要治疗？还是等待和是否需要治疗？还是等待和观察？怎么样治疗？某药物观察？怎么样治疗？某药物是否比其它药物治疗效果更是否比其它药物治疗效果更好？好？n诊断性问题的诊断性问题的循证实践循证实践n病因和不良反病
16、因和不良反应问题的循证应问题的循证实践实践n治疗性问题的治疗性问题的循证实践循证实践n治疗后结局如何？治疗后结局如何？（如痊愈、（如痊愈、复发、恶化、伤残、死亡）复发、恶化、伤残、死亡）多大程度？什么时候发生？多大程度？什么时候发生？影响发生因素有那些？影响发生因素有那些？n预后性问题的预后性问题的循证实践循证实践n医患医患满意满意7/11/20257/11/20251717遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n1）专科诊断）专科诊断n2）专科处置）专科处置n3）专科观察及随访）专科观察及随访n
17、病史采集及体格检查病史采集及体格检查n辅助检查辅助检查n手术治疗手术治疗n药物治疗药物治疗n物理治疗、康复治疗等物理治疗、康复治疗等n医疗结局：成功与失败医疗结局：成功与失败n 生存与死亡生存与死亡【专科性问题专科性问题】7/11/20257/11/20251818遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【护理相关问题护理相关问题】n专科护理诊断专科护理诊断n专科护理处置专科护理处置n社区健康问题，社区健康干社区健康问题，社区健康干预方法？干预效果？何者干预方法？干预效果？何者干预方案更有效？预方案
18、更有效？n医院临床护理医院临床护理n社区护理照顾社区护理照顾n家庭健康问题？干预措施？家庭健康问题？干预措施？干预效果，何者干预方案更干预效果，何者干预方案更有效？有效？n家庭护理照顾家庭护理照顾n护患护患满意满意n护理教育护理教育n护理教育需求？护理教育教护理教育需求？护理教育教材？护理教育手段？护理教材？护理教育手段？护理教育路径？教育效果评价等？育路径？教育效果评价等？n教学教学效果效果7/11/20257/11/20251919遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【公共卫生管理问题公共卫
19、生管理问题】n公共卫生管理重点环节，政公共卫生管理重点环节，政策制订，绩效评价？策制订，绩效评价？n疾病双向转诊，分级医疗，疾病双向转诊，分级医疗，重大慢性病管理等重大慢性病管理等n健康教育问题关键？健康教健康教育问题关键？健康教育材料如何制订及选择？健育材料如何制订及选择？健康教育模式（手段、时间、康教育模式（手段、时间、地点）健康教育效果评价？地点）健康教育效果评价？n公共卫生管理公共卫生管理n健康教育服务健康教育服务 n发病原因？发病机制？有效发病原因？发病机制？有效预防措施？群体干预措施？预防措施？群体干预措施？绩效评价？绩效评价？n疾病预防与控疾病预防与控制制n不同人群健康不同人群健
20、康管理管理n幼儿、妇女、老人健康管理幼儿、妇女、老人健康管理关键问题、关键环节及绩效关键问题、关键环节及绩效考核？考核？n人人享有人人享有公平健康公平健康服务服务n慢性疾病健康慢性疾病健康管理管理n生存时间生存时间生存质量生存质量7/11/20257/11/20252020遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心医院管理问题医院管理问题n区域疾病谱？疾病花费？资源区域疾病谱？疾病花费？资源（人、物、财）如何配置？运（人、物、财）如何配置？运作机制？绩效管理？作机制？绩效管理？n物流保障？技术流保障？
21、人才物流保障？技术流保障？人才后勤保障？后勤保障？n 医院定位？在区域医疗扮演医院定位？在区域医疗扮演角色？医疗、科研及教学定位角色？医疗、科研及教学定位？发展策略等？发展策略等n区域医疗战略区域医疗战略n医院发展战略医院发展战略 n医疗规范制订？医疗服务条件医疗规范制订？医疗服务条件制订？履行规范的持续改进？制订？履行规范的持续改进？n医疗质量管理医疗质量管理n人力资源管理人力资源管理n资源配置？如何人才引进、开资源配置？如何人才引进、开发？如何做绩效考核？发？如何做绩效考核？n最大限度实最大限度实现医疗经济现医疗经济效益与社会效益与社会效益效益n后勤保障管理后勤保障管理7/11/20257
22、/11/20252121遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心 群众对健康需求问题群众对健康需求问题n健康教育指南制订、出版健康教育指南制订、出版n科学疾病就医信息判断与发科学疾病就医信息判断与发布？布？n健康教育指南健康教育指南n疾病就医信息疾病就医信息 n科学媒体健康信息发布与管科学媒体健康信息发布与管理理n科学合理媒体科学合理媒体信息信息n获取信息渠道获取信息渠道n获取健康信息渠道开发与管获取健康信息渠道开发与管理理n最大限度最大限度满足群众满足群众需求需求7/11/20257/11/202
23、52222遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n公共卫生相公共卫生相关问题关问题n医疗相关问医疗相关问题题n医疗管理相医疗管理相关问题关问题n群众对健康群众对健康需求问题需求问题n护理相关问护理相关问题题n问题问题n解决问题的解决问题的关键环节关键环节n关心问题关心问题的主体的主体n解决问题解决问题的形式的形式n科学证据科学证据？n正确决策正确决策？n医生医生n护理人员护理人员n卫生管理卫生管理机构机构n医院管理医院管理人员人员n患者群众患者群众n终端受终端受益者益者n群众健群众健康利益康利益最
24、大化最大化7/11/20257/11/20252323遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心第二节第二节 怎样提出问题怎样提出问题7/11/20257/11/20252424遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心一、问题的种类和构建一、问题的种类和构建1背景问题背景问题(background questions)n背景问题是关于背景问题是关于疾病的一般知识问题疾病的一般知识问题，涉及人类，涉及人类健康
25、和疾病生物、心理及社会因素等。健康和疾病生物、心理及社会因素等。2前景问题前景问题(foreground questions)n前景问题是关于前景问题是关于处理、治疗病人专门知识问题处理、治疗病人专门知识问题，也涉及与治疗有关的病人生物、心理及社会因素也涉及与治疗有关的病人生物、心理及社会因素等。等。(一一)问题的种类问题的种类7/11/20257/11/20252525遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(二二)问题的构建问题的构建1背景问题背景问题n背景问题通常包括两个基本成分：背景问题通常
26、包括两个基本成分：(1)问题词根问题词根(谁、什么、怎样、何处、何时、为什么谁、什么、怎样、何处、何时、为什么)+动词。动词。(2)一种疾病或疾病的某个方面。例如：一种疾病或疾病的某个方面。例如：“我患的是什么病我患的是什么病?”“我怎么会患这种病我怎么会患这种病?”“什么引起发热什么引起发热?”“胰腺炎胰腺炎通常什么时候出现并发症通常什么时候出现并发症?”7/11/20257/11/20252626遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心2 2前景问题前景问题n前景问题包括三或四个基本成分，可按前
27、景问题包括三或四个基本成分，可按PICO原则原则确定：确定：(1)患者或问题患者或问题(patient或或problem，P)：应包括病人的诊应包括病人的诊断及分类；断及分类；(2)干预措施干预措施(intervention，I)：包括一种暴露因素、一种包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；(3)对比措施对比措施(comparison，C)：与拟研究的干预措施进行对与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用；比的措施，必要时用；(4)结局指标结局指标(outcome，O)。7/11/20257/11/20252727遵义医学院循证
28、医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【问题问题1 1】缺少对照措施和临床结局缺少对照措施和临床结局(有效的定义不清楚有效的定义不清楚)两个内容，且病人类型不十分清楚，应说明是缺血性或两个内容，且病人类型不十分清楚，应说明是缺血性或出血性卒中，因抗凝剂不能用于出血病人。出血性卒中，因抗凝剂不能用于出血病人。【问题问题2 2】包括四个基本成分，是一个内容完整、比较清包括四个基本成分，是一个内容完整、比较清楚的临床问题。楚的临床问题。7/11/20257/11/20252828遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医
29、学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n临床医师的临床医师的背景知识和前景知识随时间演变背景知识和前景知识随时间演变(图图2 22)2)，主，主要取决于对某种疾病的认知。要取决于对某种疾病的认知。nA A点：点：当认知较缺乏时，多在图当认知较缺乏时，多在图2 22 2中中A A点点(如低年级医学如低年级医学生生)，多数问题属于，多数问题属于背景问题背景问题。nB B点：点：当认知增加时，如在当认知增加时，如在B B点点(如住院医生如住院医生)，怎样正确处，怎样正确处理病人的理病人的前景问题的比例增大前景问题的比例增大。nC C点：点：
30、当认知继续增长到当认知继续增长到C C点时，则多数问题将是点时，则多数问题将是前景问题前景问题。7/11/20257/11/20252929遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n解决问题的方法：解决问题的方法：定期阅读当前最好的证据。定期阅读当前最好的证据。n若不具备知识，且若不具备知识，且掩饰知识欠缺，或出现过度掩饰知识欠缺，或出现过度焦虑负罪感或羞耻感等。焦虑负罪感或羞耻感等。患者问题患者问题n临床实践要求具备并能熟练运用临床实践要求具备并能熟练运用大量背景知识和前景知识。大量背景知识和前景
31、知识。医生反应 n如具备临床实际需要的知识，快速作出决定。如具备临床实际需要的知识，快速作出决定。n面对无知：面对无知：积极积极(适应性适应性)的反应：的反应：承认对信息承认对信息和知识的缺乏和需要，并以此激励学习，将知识和知识的缺乏和需要，并以此激励学习，将知识缺乏的消极因素转化为提出问题并找出相应答案缺乏的消极因素转化为提出问题并找出相应答案的积极因素。的积极因素。7/11/20257/11/20253030遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(三三)临床问题举例临床问题举例(表表21)21
32、)7/11/20257/11/20253131遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心7/11/20257/11/20253232遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心二、提出问题过程中的困难二、提出问题过程中的困难1当在临床上遇到问题但不知道从何开始时当在临床上遇到问题但不知道从何开始时n首先参考图首先参考图21：对病史、体格检查、病：对病史、体格检查、病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗、因、临床表
33、现、诊断与鉴别诊断、治疗、预防、预后等预防、预后等8个方面的临床问题个方面的临床问题是否能自是否能自信而快速地给出肯定答案。信而快速地给出肯定答案。n如果不能，应该庆幸发现自己知识缺陷，如果不能，应该庆幸发现自己知识缺陷，进而积极去寻找答案回答问题。进而积极去寻找答案回答问题。7/11/20257/11/20253333遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心2当有问题但难以清楚表达时，最好将所想到问题的各个当有问题但难以清楚表达时，最好将所想到问题的各个部分写下来。部分写下来。1、参考图、参考图2
34、1找出问题及障碍所在，再分两步构建问题。找出问题及障碍所在，再分两步构建问题。2、确定临床问题中心，填写这一问题的各个成分。、确定临床问题中心，填写这一问题的各个成分。n可将一张纸划分成四等份，在每一等份中填上问题的相应可将一张纸划分成四等份，在每一等份中填上问题的相应成分而不一定是完整的句子，可以更快地理清问题，成分而不一定是完整的句子，可以更快地理清问题，3、将各零散的成分组织起来，就成为一个表达清楚的问题。、将各零散的成分组织起来，就成为一个表达清楚的问题。7/11/20257/11/20253434遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中
35、心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心3当面对很多问题而时问极少时当面对很多问题而时问极少时(现实中十分常见现实中十分常见)，需要，需要确定从何开始。确定从何开始。【可根据下列因素确定应该优先回答的问题可根据下列因素确定应该优先回答的问题】(1)哪个问题对病人的生命健康最重要哪个问题对病人的生命健康最重要?(2)哪个问题与我们临床工作的需要关系最大哪个问题与我们临床工作的需要关系最大?(3)在允许时问内，哪个问题最可能得到答案在允许时问内，哪个问题最可能得到答案?(4)哪个问题在临床实践中最可能重复哪个问题在临床实践中最可能重复?(5)哪个问题最令人感兴趣哪个问题最令人感兴趣?【首先
36、选择出应优先回答的问题首先选择出应优先回答的问题】7/11/20257/11/20253535遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心三、从病人的角度考虑问题三、从病人的角度考虑问题n应该重视从病人角度考虑来提出问题，这样可帮助收集或应该重视从病人角度考虑来提出问题，这样可帮助收集或提供真正有利于病人的证据。提供真正有利于病人的证据。n接诊病人时，可以提出以下问题：接诊病人时，可以提出以下问题：n“你认为你有什么问题你认为你有什么问题?”n“你是否想过你需要什么样的治疗方法你是否想过你需要什么样的治
37、疗方法?”n“你是否想过选择另外的方法来治疗你是否想过选择另外的方法来治疗?”n“你希望得到什么样的治疗效果你希望得到什么样的治疗效果?”。将病人对这将病人对这4个问题的回答整合到构建问题的个问题的回答整合到构建问题的4个成分中个成分中去，确保去找寻以病人为中心的答案，从而提高治病及医去，确保去找寻以病人为中心的答案，从而提高治病及医疗服务的质量。疗服务的质量。7/11/20257/11/20253636遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心四、确定问题的范围四、确定问题的范围n恰当确定问题范围对
38、临床研究人员十分重要。恰当确定问题范围对临床研究人员十分重要。【确定研究范围应考虑因素确定研究范围应考虑因素】n所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。题。7/11/20257/11/20253737遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心临床研究实践中常常有以下情况：临床研究实践中常常有以下情况：1 1提出问题的范围太宽提出问题的范围太宽n范围太宽的问题可能对病人的处理没有帮助。如：范围太宽的问题可能对病人的处理没有帮助。如：“化疗化疗可以提高癌症病
39、人的生存率吗可以提高癌症病人的生存率吗?”?”【问题范围太宽优势问题范围太宽优势】n一方面：一方面：不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症。不同的肿瘤不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症。不同的肿瘤对化疗的反应明显不同，因此不能为患某一特定类型肿瘤对化疗的反应明显不同，因此不能为患某一特定类型肿瘤的病人提供有用的信息。的病人提供有用的信息。n另一方面：另一方面：可导致纳入病人或研究异质性增大而使研究结可导致纳入病人或研究异质性增大而使研究结果难以解释。果难以解释。n范围宽的研究范围宽的研究可以提供较多的信息，实用性和推广性较好，可以提供较多的信息，实用性和推广性较好，缺点是消耗更多资源和时间。缺点是消耗更多
40、资源和时间。7/11/20257/11/20253838遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心2 2提出问题的范围太窄提出问题的范围太窄【劣势劣势】1）范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，）范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。2）一个范围太窄的问题可看作为一个范围较宽问题中的一）一个范围太窄的问题可看作为一个范围较宽问题中的一个亚组，因此导致与亚组分析个亚组，因此导致与亚组分
41、析(subgroup analysis)同样的同样的问题。问题。3）范围太窄的问题的研究结果的推广价值受限制。）范围太窄的问题的研究结果的推广价值受限制。【优势优势】范围窄的问题可能提高范围窄的问题可能提高研究对象的同质性研究对象的同质性。7/11/20257/11/20253939遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n临床研究人员在选题及构建问题时应根据临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的自己的资源、条件、可行性、临床应用价资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性值、结果的科学性等
42、因素综合考虑，选择等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。范围恰当的问题进行研究。7/11/20257/11/20254040遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心 提出一个好的临床问题要求提出一个好的临床问题要求n临床医生需要深入临床医生需要深入 临床实践，具有基础扎临床实践，具有基础扎实的临床专业知识和技能；实的临床专业知识和技能；n勤于思考问题，跟踪本专业研究进展，并勤于思考问题，跟踪本专业研究进展，并经常与同事及上、下级医生讨论；经常与同事及上、下级医生讨论；n学会从病人角度考虑问题，
43、就能逐步形成学会从病人角度考虑问题，就能逐步形成构建良好的问题。构建良好的问题。7/11/20257/11/20254141遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心1 1、有证查证用证（临床实践）、有证查证用证（临床实践）A、循证实践指南、循证实践指南B、循证证据手册、循证证据手册C、其他证据、其他证据2 2、无证创证用证（研究）、无证创证用证（研究）A、原始研究、原始研究B、二次研究、二次研究C、方法学研究、方法学研究临床应用：革新指临床应用：革新指南、方案、技术等南、方案、技术等促进诊疗效益促进
44、诊疗效益开展诊疗及预开展诊疗及预防科研，生产防科研，生产高质量证据高质量证据终极目标终极目标临床问题临床问题证据证据生产者生产者证据证据使用者使用者7/11/20257/11/20254242遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心思思 考考 题题n1 1问题的种类和来源问题的种类和来源?n2 2问题的基本结构问题的基本结构?7/11/20257/11/20254343遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心 Thanks so Thanks so much!much!谢 谢！联系方式联系方式:0852-86084810852-8608481 18786907517 187869075177/11/20257/11/20254444
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