1、等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进质量管理办公室2011年2月PDCAPDCA循环朱兰大师：质量管理三部曲质量控制量控制质量量计划划质量改量改进PLANDOCHECKACT计划执行检查处理质量改进的基本过程:PDCAPDCA介绍 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。基础理念（一）组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。“世界上最大的空间，就是改进的空间！”基础理念（二）真正的品质管理必须从领导层做起。细节体现品质系统保障细节基础理念（三）尊重员工，相信他们具有主观能动性并
2、充满创新思想。基础理念（四）数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。被动获得被动获得信息主动主动主动主动收集信息收集信息基础理念（五）组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队团队形式运作。F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划划划划D D实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理“F”阶段 发现问题Find a process to improve 选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义
3、问题的范畴“F”阶段 发现问题Find a process to improve 领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误 严重不良事件“F”阶段 发现问题Find a process to improve监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 “O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标 610人“O”阶段 成立CQI小组O
4、rganize a team that knows the processCQI小组是临时性组织改改进任任务组织会会议与委与委员会会保持沟通保持沟通成果成果报告告组长原因分析原因分析采取措施采取措施参与改参与改进成成员“C”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据例：缩短发药时间前台获取领药单窗口核对电脑确认与电脑记录是否一致发药是
5、否FOC-PDCA 任何流程上的改变，都要进入 循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效的流程低效的流程 改进措改进措施施多余的环节 消除不清晰的环节 明确步骤错序 重排没有价值的步骤 最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境 改变P PD DC CA A“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process improvement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确
6、定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集“D”阶段 实施阶段Do the improvement,data collection,and analysis实施改进措施收集数据“C”阶段 检查阶段Check and study the results检验数据收集是否充分准确比较预期目
7、标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受接受制度化继续监控，确保系统稳定运行推广推广从单一部门至全院放弃放弃分析原因持持续寻找进一步改进空间下一个PDCA质量管理七工具传统七工具鱼骨图检查表排列图散点图趋势图控制图分层法新的七工具关联图矩阵图亲和图树图矩阵数据分析法过程决策程序图箭头图质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图工具一 头脑风暴法 采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参
8、加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。头脑风暴法的应用准备阶段准备会场，安排时间确定会议组织者，明确会议议题和目的准备必要用具引发和产生创造思维的阶段平等依次发言相互补充，但不能批驳鼓励奔放无羁的创意记录、重复整理阶段评价、论证、归纳工具二 检查表 是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。2007年意外拔管数据收集表年意外拔管数据收集表月份月份胃管胃管气管插管气管插管引流管引流管其它其它总计总计1月104052月215173月207094月305085月20417统计栏记录栏工具三 鱼骨图 是一种
9、分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。静脉输注液浪费方法机器材料人员发药错误冰箱故障改为口服药药物拼用静脉条件差医嘱改变未及时退药有效期短缺乏产品说明鱼骨图使用的注意事项集思广益一张因果图只解决一个质量问题原因细分，直到能采取措施为止工具四 甘特图 是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。工具五 排列图 是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托80/20法则：“80%的财富聚集在20%的人手中”朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”关键的少数 次要的多数排列图的构成 由一个横坐标
10、两个纵坐标、几个按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组成的图。排列图应用的注意事项分类方法不同，得到的排列图不同关键的少数080%：A类因素8090%：B类因素90100%：C类因素把发生率高的项目减低一半比完全消除发生问题的项目更为容易工具六 趋势图 用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。月份月份比例比例07.Sep 07.Oct 07.Nov 07.Dec 08.Jan 08.Feb0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%意外拔管事件意外拔管事件发生率生率工具七
11、标杆分析法 Benchmarking 是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较。提示改进目标值实际值差距目标值实际值差距目标值实际值差距差距目标值实际值工具八 柱形图表 显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。25132520151050神志状况清（合作）不清（烦躁）工具九 散点图 表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。工具十 流程图 是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向开始开始/结结束束文件联系离页连离页连接符接符PDCA项目的管理申请实施报告存档发布医院医院质量与
12、量与安全管理委安全管理委员会会医医疗质量与安量与安全管理全管理委委员会会护理理质量管理量管理委委员会会医院感医院感染管理染管理委委员会会药事管事管理委理委员会会病案管病案管理委理委员会会输血管血管理委理委员会会设备管管理委理委员会会伦理管理管理委理委员会会学学术委委员会会质量管理委员会体系科室质量管理小组科室质量管理小组院级科级质量改进信息的传递向上汇报向下传达发布体 会质量改进的挑战对质量水平的错误认识对失败缺乏正确的认识权力下放改变文化非常困难质量改进的推动制度化改进成果发布表彰培训P P计计计计划划划划C C检检检检查查查查A A处处处处理理理理D D实实实实施施施施P P计计计计划划划划C C检检检检查查查查A A处处处处理理理理D D实实实实施施施施P P计计计计划划划划C C检检检检查查查查A A处处处处理理理理D D实实实实施施施施P P计计计计划划划划C C检检检检查查查查A A处处处处理理理理D D实实实实施施施施
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