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1、护生在书写护理病历中存在的问题分析护生在书写护理病历中存在的问题分析临床实习是护生理论联系实际，培养独立工作能力的重要阶 段，也是培养素质型，多向型，创新型人才的关键环节。护理病历是将理论知 识与临床实践相结合的一个媒介。护生的临床实习，是护生实现理论到实践的 跨越所必须的阶段，如何保证实习效率对于提高护生教育质量是极其重要的。1将理论知识的认识提升为感性认识的一个过程，有利于护生更好的将理论 知识运用于临床实践。1 对象与方法1.1 调查对象我科于2004年接收护理专科及本科实习生共 135人，其中专科生95人，本科生40人。男性5人，女性130人。1.2 调查方法本组对象均采用我院护理部统
2、一印发的护理病历，共135份，书写及归档方式以单选和常规记录为主。由带教老师分配病人，每 人一份，出科时收回130份。2 存在问题2.1 护理病历设计存在问题护理病历分为病史和体格检查两部分。呼吸方式，呼吸频率，呼吸节率，呼吸困难等重复。2.2 病史在病史记录中护生往往在主诉和现病史的书写上存在问题，护生将现病史以主诉的形式出现，甚至效仿医生病历，或无记录。现病史 则写为简要病史，不能清楚阐述诊疗过程。2.3 体格检查淋巴结，腹肌紧张不会描述。Bab in ski征：缺无2.4 重视程度 随着社会的发展，各用人单位对毕业生的需求不 同，那么学历在择优录用中扮演着重要角色。专科护生择业机会少于本
3、科，因 此，从思想上护生对护理病历的书写重视程度不够，滋生应对情绪，记录中表 现为马虎，得过且过，记录不真实，抄袭及拖拉现象。2.5 实事求是护生刚进入临床，对环境，规章制度，工作流程等不熟悉，处于陌生，恐惧，紧张状态，缺乏与病人沟通的技能。这些往往是她 们在书写病历时不能深入到病房，不与病人进行面对面的交流的原因所在。造 成病历伪造，抄袭，缺项等现象极为突出，致使学生在护理记录，护理诊断， 护理措施及出院指导等方面记录不完整，不能突出重点，要点，使用口头语， 护理诊断与记录不相符。2.6 课程设置本科与专科护士在课程的设置方面，存在着所学内容深浅度及侧重点不同等因素的差异。因此，护生书写护理
4、病历时表现出的问 题也有所差异。本科护生在书写护理病历查体部分基本能将诊断学中所学知识运用于具体病人中，描述准确，使用医学术语，理解能力强；专科护生所 学健康评估一书的内容无论从广度、深度等方面不如本科护生。因此书写 病历时表现为描述上不准确，理解能力较差，甚至有为了完成作业而抄袭医生 病历的现象，而且缺项，漏项也常常可见。故专科生使用此种护理病历有一定 的难度和深度。2.7 概念模糊概念不清是导致护理病历在书写上出现缺项和填写错误的原因之一。护生对护理病历中的某些问题不能理解，如家庭结构，肌力、孕次、产次学生往往不填写。2.8 书写格式2.8.1 书写要求在护理记录中，一级护理病人1-2天记
5、录病情-次；二级3-5天记录病情一次；手术病人连续记录病情三天；病危病人每班均 有记录病情，而且病情变化随时记录。2.8.2 护理记录单护理记录是学生在整个病历书写过程中的难点、重点，护生往往会出现格式错误，内容简单，雷同，不能以病种而较准确 描述疾病的要点及重点。不能使用医学术语书写记录，文字排列凌乱，签名时 间不规范。2.8.3 护理计划单护理诊断与记录不相符，护理诊断不全及护理诊断与本病无关系，导致护理措施无效。2.8.4 住院病人出院指导单出院指导单主要描述病人住院治疗的过程及出院后应注意的一些事项。语言力求通俗，不使用医学术语及医学符号。让病人及家属一看就明白，便于记忆、理解。注明复
6、诊时间及地点，随时 出现身体不适，随时就诊等事项。常常存在的问题是使用医学术语及医学符 号，让病人不能理解。3 体会临床教学质量的高低，直接影响着所培养护理人才的素质整体和护理教育的整体质量2。临床带教老师在书写护理病历时要突出一个“讲”字，要多讲解，多指导。只有耐心、细致、深入的讲解，才能使护生便 于理解，少走弯路，掌握疾病的护理要点，便于更好的观察，反映真实现象。 临床带教老师在批改护理病历时要突出一个“阅”字。只有认真仔细的修改， 才能发现问题，及时反应给护生，提高病历书写的质量。另外，还要突出一个“严”字，即严格、严肃、严谨。书写时不做表面文章，批改时实事求是。并 注意激发护生书写病历的主动性、积极性，防止重形式轻内容，重过程轻效果 的现象，才能从根本上提高护理病历书写质量参考文献1. 周君桂.做好临床实习前评估提高护生带教质量J .护理管理杂 志，2004; 7 (4): 382. 陈燕华，高芳，骆秋芳.实习讨论会在内科临床教学中的作用J 护理学杂志，2004; 19 (5): 58