《内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版).docx（10页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版)静脉血栓栓塞症(VenOUS thromboembolism, VTE )包括深静脉血 栓形成(deep Vein thrombosis , DvT )和肺血栓栓塞症，狭义的肺栓塞 (PUImOnary embolism, PE )即为肺血栓栓塞症。PE的临床表现无明显 特异性，病情轻重差异很大，轻者基本无明显症状，重者可一经发现即为 猝死。肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018)1 推荐PE的诊断与处 理采取疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。由于PE具有高发生率及死 亡率,因此早期识别PE高度可能的患者并确诊，再根据病因及危险分层 实施不同的治疗显得尤为重要
2、。现对PE相关评分进行简要介绍,并对内 科住院患者常用的PE评分方法综述如下。1 PE流行病学概述中国PE防治项目于19972008年对全国60余家三级甲等医院共 16972182例住院患者进行调查，其中18206例住院患者确诊为PE , M 发生率为0.1 %2。PE的30 d全因死亡率为9%11% , 3个月内全因死 亡率为8.6%17% ,综合医院近75%死于PE的患者为因内科疾病住院的 患者，占内科患者总死亡人数的10%3o内科患者如不采取预防血栓治 疗,VTE发生率为4.96% 14.90% ,约有5%可死于致死性PEO中国老 年内科急症住院患者90 d内PE发生率为2.5% ( 1
3、5/607 ),与既往白种 人中观察所得数据相近，其中致死性PE占13.3% (215)4o VTE是一 种具有潜在复发风险的高危疾病，其90 d复发率为0.6%15% , 5年复 发率为13%25% , 10年复发率为30%以上。2 PE的相关评分目前有多种基于VTE危险因素制定的PE相关评分,如临床可能性评 分、严重程度评分、血栓形成风险评分、抗凝出血评分、预后评分和复发 评分。2.1临床可能性评分PE临床可能性评分主要包括WeIlS评分（表1 ）、GeneVa评分（表2 ）及肺栓塞排除标准（PUlmOnary embolism rule-out criteria, PERC ） 评分6-
4、8。WellS评分不足之处是"PE的可能性大于其他疾病"欠客观,不 同评价者重复性存在差异。GeneVa评分方法简单Z基于临床变量且客观、 标准。PERC评分是2015年美国医师协会建议用于对临床评估为低度可 能性患者的排除评分，包括年龄50岁、初始心率100次/min、未吸氧 初始血氧饱和度94%单侧肢体肿胀、咯血、4周内手术或外伤史、VTE 病史、雌激素应用等，具备上述任何一项得1分，0分者PE可能性1% , 用以指导对疑诊PE患者是否需进一步应用高敏D-二聚体检测除外PEO表PE临床可能性评分WelIS评分项目原始版简化版分）（分DvT的临床症状和体征（下肢肿胀和漆静
5、脉触痛31PE的可能性大于其也疾病31心率100次丿m in151最近4周內有手术史或制动史151既往有DVT或PE151咯血11恶性肿瘤史（正在治疗或近6个月内治疗过或姑息治疗）11注：原始版：三分类法：01分（低度）、26分（中度）、6 分（高度）；两分类法：4分（可能性小）、4分（可能）。简化版: 2分（可能性小）、2分（可能）。表2 PE临床可能性评分GeneTa评分项目原始版简化版（分）（分）年龄6 5岁11既往D TPE史311个月内全麻手术史或下肢骨折史21活动性恶性肿瘤（实体或活动性血液肿瘤或接受治疗时间在 年以內）21电侧下肢疼痛31咯血21心率 7574y,min31心率
6、95；刘min厂2单侧下肢深静脉鮭痛伴下肢水肿41注：原始版：三分类法：03分（低度）、410分（中度）、11分（高度）；二分类法： 6分（可能性小）、 6分（可能）。简化版: 三分类法：01分（低度）、24分（中度）、5分（高度）；二分类 法：V 3分（可能性小）、3分（可能）。2.2严重程度评分PE严重程度评分主要包括肺栓塞严重指数（PUlmOnary embolism SeVerity index, PESI）、简化版 PESI （ SimPlified PESI, SPESI）（表 3 ） 及HGStia标准6,9-10。PESI/SPESI评分将PE分为低危、中危及高危组。 HeSt
7、ia标准可筛选出家庭治疗PE的低危患者，包括血流动力学不稳定、 进行溶栓治疗或栓子取出术、活动性出血或具有高危出血风险、需持续吸 氧至少24 h以维持血氧饱和度90%、抗凝治疗中诊断的PE、静脉应用 止痛药24 h、住院时间24 h、肌BT清除率3OrnL/min、严重的肝损害、 妊娠、有肝素引起的血小板减少症病史等11项问题，存在以上任何一项 问题，均不能家庭治疗。表3PE严軽駢分一PESIRSPESl评分指标原始版简化版年龄以年龄为分数1分（年龄80岁）男性10肿瘤301慢性心力袁竭101*慢性肺部疾病101*脉搏 >110 /min2011I攵缩压 <10OfnmHg C 1
8、KimHg=Od 333 kPa)301呼吸频率30次/ min20体温<36°C20精神状态改变60动脉血氧饱和度90%201注：原始版：S65分为I级、66-85分为II级、86-105分为HI级、106-125分为IV级、125分为V级（高危）。简化版：Vl分（低危， 即PESI分级I 口级）；1分（中危，即PESl分级IiI-IV级）。简化版 中存在慢性心力衰竭和/或慢忸市部疾病评为1分。2.3血栓形成风险评分血栓形成风险评分主要包括CaPrini评分、ROgerS评分、KhOrana 评分和PadUa评分（表4 ）门-12。这些评分的制定基于VTE危险因素， 用于评估
9、VTE血栓形成风险。CaPrini评分包括不同年龄、体重指数 （BMl） 25kgm2x不同手术、下肢肿胀、静脉曲张、妊娠或产后、习 惯性流产史、口服避孕药或激素替代治疗、脓毒症、严重肺部疾病、月市功 能异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、卧床患者、恶性W瘤、石膏固 定、卒中、骨折、脊髓损伤、VTE病史、家族史等39项因素，每项依据 严重程度不同赋予1、2、3、5分，最后根据累积分数将患者的VTE发生 风险分为低危（O1分）、中危（2分）、咼危（34分）、极局危（ 5分）。ROgerS评分包括除外内分泌手术的手术类型、美国麻醉医师学会 的身体状况分级、性别、癌症广泛转移、机械通气、切口分级、血
10、白蛋白、 呼吸困难、红细胞压积、胆红素等指标计算总分，分为低危（7分）、 中危（710分）、高危（10分）。KhOrana评分包括恶性月中瘤的部位、 类型、化疗前白细胞、血红蛋白、血小板水平及BMl等指标计算总分，分 为咼风险（3分）、中等风险（1 2分）及低风险（0分）。美国胸科 医师学院VTE抗栓治疗指南 9版建议CaPrini评分用于外科患者血 栓风险评估Z PadUa评分用于内科患者血栓风险评估,KhOrana评分用 于恶性肿瘤患者血栓风险评估。表4血栓形成殛评分一PddUd评分危险因素评分活动性癌症a3既往VTE病史3活动减少&3已知的易栓症C3近期（1月内）发生创伤和或手术
11、史2年龄N70岁1心力衰竭和咸呼吸衰竭1急性心肌極死或缺血性卒中1急性感染和或风湿性疾病L肥胖（BMl230）1目前正接受激素治疗1注：a患者有局部扩散或远处转移和/或在近6个月内接受过放化疗； b卧床至少3 d（由于患者活动受限或遵医嘱）;c遗传性抗凝血酶缺乏症, 遗传性蛋白C、蛋白S缺乏症,凝血因子V菜顿（Leiden ）突变，凝血酶 原基因突变（202IO-A ） Z抗磷脂综合征。低度风险4分，高度风险4 分。2.4抗凝出血评分PE的抗凝出血评分主要包括KUijer评分、RlETE评分和PE相关颅内 出血风险评分13-15。KUijer评分包括年龄60岁、女性、肿瘤、体表 面积s2、应用
12、长效口服抗凝药物。RlETE评分包括近期出血、肌酹 106.08 molLx贫血、年龄75岁、活动性肿瘤、诊断PE。PE相关颅内出血风 险评分包括外周血管病变、陈旧性心肌梗死、年龄65岁、陈旧性卒中。2.5预后评分PE预后评分的制定基于VTE的危险因素壬要包括PREP评分、FAST 评分、BOVa评分及PE风险评分16-17 Z PREP评分包括精神状态改变、 心源性休克、癌症、B型脑钠肽水平、胸骨旁长轴切面右心室直径与胸骨 旁长轴切面左心室直径比值；FAST评分包括心肌型脂肪酸结合蛋白、晕 厥及心动过速；BOVa评分包括收缩压90100mmHg ,肌钙蛋白升高Z 右室功能异常，心率 110次
13、min ; PE风险评分包括制动、重症监护病房 治疗天数、BMlS性别、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟、既往PE史、既往 DVT、静脉炎或超声阳性发现、脂肪肝。2.6血栓复发评分血栓复发评分基于VTE危险因素制定，主要包括Vienna预测评分、 HERDOO2 评分、DASH 评分和 DAMOVES 评分18-21。Vierma 预测 评分包括性别、血栓部位、D-聚体水平；HERDOO2评分包括女性,危险 因素：血栓形成后的体征（色素沉舂、下肢水肿或发红）、D-二聚体250 pg/L、BMI30kgm2s年龄65岁；DASH评分包括D-二聚体水平、 年龄、男性、激素治疗；DAMOVES评分包括D-二
14、聚体水平、年龄、遗 传性栓塞症、月巴胖、静脉曲张、凝血因子Vln水平及性别。3中国推荐的内科住院患者PE相关评分肺血栓栓塞症诊治与预防指南1与急由市栓塞诊断与治疗中国 专家共识推荐应用WeIlS评分和修正的GeneVa评分评估PE临床可 能性,推荐SPESI用于PE的危险分层,增加"sPESI=O分但伴有右室功能 不全和/或心脏生物学标志物升高则归为中危组因此，WelIS评分和修 正的GeneVa评分是目前中国内科系统广泛应用的临床可能性评分JSPESl 是目前中国内科系统广泛应用的危险分层评分，但硏究多为回顾性。石朝 利等22将SPESI用于VTE复发率评估,sPESI2分患者Z其
15、VTE复发 率4.3% ,全因死亡率10.2% PE相关死亡率1.7%主要出血发生率4.0% , 根据评分筛选出VTE复发高危患者后,采取针对性、个体化的抗凝药物治 疗策略，可有效降低VTE复发率,达到最佳的效益风险比。KIine23提 出了结合WellS评分、简化GeneVa评分及PERC评分的PE评估流程图。 对于WellS评分v2分且PERC评分O分的患者可除外PE ,对于WeIlS评 分及简化GeneVa评分24分的患者Z通过D-二聚体水平进行筛查。 WeIlS评分及简化GeneVa评分4分的患者需根据肾小球滤过率选择计 算机断层摄影肺动脉造影或核素检查确诊。这种方法适用于内科患者，但
16、 仍可能出现漏诊。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议24对PadUa评 分40岁4分和/或年龄40岁因急性内科疾病住院患者、卧床3 d Z同 时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、 急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级In或IV级）、急性感染性疾 病（重症感染或感染中毒症）、急性冠脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、 炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（BMI30kgm2）及 年龄75岁的内科住院患者进行VTE预防。肺血栓栓塞症诊治与预防 指南在上述疾病基础上增加了肾病综合征、骨髓増殖性疾病、阵发性 睡眠性血红蛋白尿等。顿晓熠等25表明PadUa评分联
17、合D-二聚体检测 用于诊断因2型糖尿病住院的内科患者PE发生的敏感性82.35%、特异 性63.94% ,有助于早期发现糖尿病PE高危人群。张雪等26纳入 KhOrana评分S2分且经静脉多普勒超声排除静脉血栓的146例恶性实体 瘤患者,结果显示无论低危还是中危患者,是否应用预防性抗凝药物治疗 血栓发生无差异Z提示低、中危恶性肿瘤患者可能无须接受预防性抗凝药 物治疗。ZhOU等27对902例内科住院VTE患者利用CaPrini评分和PadUa评分进行了血栓风险评估结果显示CaPHni评分在预防VTE及预 测死亡率上优于PadUa评分。肺血栓栓塞症诊治与预防指南1与内科住院患者静脉血栓栓塞 症预
18、防中国专家建议24提出在VTE预防同时进行出血风险评估,具有 活动性胃十二指肠溃疡、入院前3个月内有出血事件、血小板计数50× 109/L中的一项；或具有年龄85岁、肝功能不全(国际标准化凝血酶原 时间比值1.5 )、严重肾功能不全肾小球滤过率v3OmL ( minm2 )、 中心静脉置管、住重症监护病房/冠心病监护病房、风湿性疾病、现患恶性 肿瘤、男性中的3项及以上因素者即为出血高危；但该风险不会降低VTE 高风险患者的预防必要性。DePietn等28对内科住院患者行VTE血栓及 出血评估并预防性治疗并未显著影响VTE发生率及主要大出血事件发生 率，因而相关临床硏究有待进一步进行。目前抗凝出血评分、预后评分及复发评分需要在中国内科患者中验 证。4小结内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不典型、诊治成本高。因此， 科学评估内科患者PE风险尤为重要。对于疑诊PE患者应使用临床可能性 评分,如WeIlS评分和修正的GeneVa评分,或结合PERC评分以明确是 否需要进一步检查确诊。对于确诊PE患者需要应用危险分层评分,如SPESl及HeStia标准进行危险分层,制定不同治疗策略。同时平衡血栓和 出血风险，根据复发风险指导抗凝药物疗程。灵活应用上述评分，避免过 于棚戒。