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1、新生儿家庭访视记录表姓名： 编号口口口口口口口性别1男2 女9未说明的性别口0未知的性别出生日期口口 口 口口身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压 4其他 口助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎口 / 口 6臀位新生儿窒息 1无2有口（Apgar 评分：1min 5min不详）畸型1 无 2 有口新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 口/口新生儿出生体重 kg目前体重_kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2
2、混合3人工口吃奶量ml/次吃奶次数次/日呕吐1 无2 有口大便1糊状2稀3其他 口大便次数次/日体温C心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他 口黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足口前因cm xcm 1正常2膨隆3凹陷4其他 口眼睛 1 未见异常 2异常 口四肢活动度 1未见异常 2异常 口耳外观 1未见异常2异常 口颈部包块1 无 2 有 口鼻 1 未见异常2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 口口 腔 1 未见异常 2异常 口肛门 1未见异常 2异常 口心肺听诊1未见异常2异常 口胸部 1未见异常 2异常 口腹部触诊1未见异常2异常 口脊柱 1未见异常 2异常 口外生殖器
3、1未见异常2异常 口脐带 1 未脱2脱落3脐部有渗出 4其他 口转诊建议 1 无2 有原因：口机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导 / / 口/ 口/口6 其他本次访视日期年 月日下次随访地点下次随访日期年 月日随访医生签名1 8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身 长/cm上中下上中下上中下上中下头目1/cm-体 格 检 查面色1红北1 2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前因1闭合 2未闭cm x c
4、m1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常p未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口 腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数 （颗）出牙数 （颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常r 1未见异常2异常1未见异常2异常 :腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常一脐部1未脱 2 脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常：1未见异常2异常1未见异常
5、2异常可疑佝偻病症状1无 2 夜惊3多汗4烦躁1无 2 夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软 骨沟4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软 骨沟4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不会 微笑3不注视人脸，不追视 移动人或物品4、俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无
6、应答2不会区分生人和熟 人3双手间不会传递玩 具4不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名618月龄儿童中
7、医药健康管理服务记录表姓名：编号-月龄6月龄12月龄18月龄随访日期中医约健康 管理服务1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .传授摩腹、捏脊方法4 .其他：1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .传授摩腹、捏脊方法4 .其他：1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .传授按揉迎香穴、足三里穴方法4 .其他：下次随访日期随访医生签名填表说明:1、印制新表格时可在 06岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增加 中医药 健康管理服务”内容。2 、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划可多选。其他服务请注明。1230月龄儿童健康检查记录表姓名：
8、编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色1红润 2 其他1红润 2 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常2异常 1未见异常2异常1未见异常2异常11未见异常2异常前因1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常P1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/胡齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1
9、未见异常2异常-1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常r 1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 "O'型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 "O'型腿7 "X'型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O”型腿7 “X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/ 日IU/日发育评估1呼唤名
10、字无反应2不会模仿“再见”或 “欢迎”动作3不会用拇食指对捏小 物品4不会扶物站立1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的名称2不会按吩咐做简单事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼梯/台阶1不会说23个字的 短语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无 2 有 原因：1无 2 有原因：1无 2 有原因：机构及科室：1无 2 有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：36岁儿童健
11、康检查记录表1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号-月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医约健康管理服务1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .传授按揉迎香穴、足三里穴方法4 .其他：1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .传授按揉四神聪穴方法4 .其他：1 .中医饮食调养指导2 .中医起居调摄指导3 .
12、传授按揉四神聪穴方法4 .其他：下次随访日期随访医生签名填表说明:1、印制新表格时可在 06岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增加 中医药 健康管理服务”内容。2 、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划可多选。其他服务请注明。姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数（颗）/
13、胡齿数/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1不会说自己的名 字2不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏3不会模仿画圆4不会双脚跳1不会说带形容词 的句子2不能按要求等待 或轮流3不会独立穿衣4不会单脚站立1不能简单叙说事情 经过2不知道自己的性别3不会用筷子吃饭4不会单脚跳1不会表达自己的感 受或想法2不会玩角色扮演的 集体游戏3不会画方形4不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健6其他一1合理膳食2生长发育3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健6其他一1合理膳食2生长发育3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名