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药品检验所检验委托书 药品检验所检验委托书 以下由委托方填写： 检品名称 检品批号 生产单位/产地 检品数量 委托方全称 （盖章） 委托人 检验目的 中药保护进口分装 进口临床前招标销售 其他： 剂型 检验项目 有效期至 药品规格 检验时限 个工作日 包装规格 检品贮藏条件 包装材料 检验费用 检验依据 委托单位地址 邮编 联系电话 手机 传真 提供对照品 中检所对照品 对照品 有 工作对照品 分析单 无 提供的资料 委托方法人授权书原件药品生产或经营许可证复印件营业执照复印件 药品生产批文复印件与送检样品同批号的出厂报告书检验依据 其他： 报告方式 药品检验所检验报告 以下由本所填写： 受理人/日期 （药检所盖章） 主检科室 中药室 化学室抗生素室 生检生化室 药理室研究室 分包项目 客户意向： 同意 分包单位 不同意 备 注 说明：1.请仔细阅读药品检验所委托检验须知，再填写本委托书; 2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效; 3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。 第 6 页 共 6 页