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行政诉讼起诉状 行政诉讼起诉状 原告: 名称:_地址:_电话:_ 法定代表人:姓名:_职务:_ 委托代理人:姓名:_性别:_年龄:_ 民族:_职务:_工作单位:_ 住所:_电话:_ 被告: 名称:_地址:_电话:_ 法定代表人:姓名:_职务:_ 诉讼请求:_ 事实和理由:_ 此致 _人民法院 原告人:_(盖章) 法定代表人:_(签章) _年_月_日 附:1、本诉状副本_份。 2、行政处理决定书_份。 3、其它材料_份。 第 2 页 共 2 页