《手术室麻醉科.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室麻醉科.doc（13页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、, 制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果4 61 2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。六、手术治疗管理与持续改进评审标准 /表述评审要点备注×方式4 61 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4 61 1【】1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（ 1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（ 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（ 3）手术医师知晓率 100%。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【】符合“” ，并手
2、术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。【 C】1医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2手术医师知晓率 100%。【】符合“” ，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。【】符合“”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。4 6 2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规调整诊疗方案，均应记录在病历中。4 62 1有患者病情评估与术前讨论制度。【】1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及容，容包括：（ 1）患者术前病情评估的重点围。（ 2）
3、手术风险评估。（ 3）术前准备。（ 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（ 5）明确是否需要分次完成手术等。3 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4 对相关岗位人员进行培训。评审标准4 62 2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。/表述评审要点备注×方式【】符合“” ，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并术前讨论规，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。【 C】1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3根据手术治疗
4、计划或方案进行手术前的各项准备。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“” ，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。46 3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4 63 1【】在患者手术前履行1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。知情同意。（ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（ 2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、 高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定
5、手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（ 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【】符合“” ，并1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。评审标准评审要点×/表述方式备注【】符合“”，并1患者及近亲属、授权委托人对知情
6、同意容充分理解。2知情同意书签署规，容完整，合格率100%。4 64 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4 64 1有重大手术报告审批制度。4 64 2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【 C】1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2有明确需要报告审批的手术目录。3对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4相关人员知晓上述制度与流程。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【】符合“”，并审批资料完整，无违规案例。【 C】1有急诊手术管理的相关制度与流程。2对相关人员进行教育与培训。3相关人员知晓上述制度和流
7、程。【】符合“” ，并1 1有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2 2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4 65 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规。4 65 1【 C】有手术预防性抗菌1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用药物临床应用的制度。管理的相关制度、规。2对相关人员进行培训。3相关人员知晓并执行上述制度与规。【】符合“” ，并1类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。评审标准评审要点【】符合“
8、”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规。46 6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4 66 1【】按照病历书写基1手术主刀医师在术后 24 小时完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。本规完成手术记2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。录与术后首次病程3相关人员知晓上述规定。记录。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。4 66 2【 C】手术离体组织必须1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。做病理学检查，明2手术
9、室有具体措施保障规定与程序的执行。确术后诊断，并记3相关人员知晓上述制度及流程。录。【】符合“” ，并1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3肿瘤手术切除组织送检率100%。【】符合“”，并手术离体组织送检率 100%。4 67 做好患者手术后治疗、观察与护理工作, 并记录在相应的医疗文书中。4 67 1【 C】制 定 患 者 术 后 医 1有术后患者管理相关制度与流程。疗、护理和其他服（ 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。务计划。（ 2）每位患者手术后的生命指标监
10、测结果记录在病历中。（ 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（ 4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。/表述备注×方式评审标准评审要点2相关人员知晓上述制度与流程。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“” ，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划容完整、统一，有连续性。4 67 2【 C】手术后并发症的风1医务人员熟悉手术后常见并发症。险评估和预防措施2手术后并发症的预防措施落实到位。到位。3. 对骨关节与脊柱等大型手术、 高危手术患者有风险评估、有预防 “深静脉栓塞”
11、、“肺栓塞”的常规与措施。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素 , 有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4 68 1【】由科主任、护士长1由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全与具备资质的人员管理。组成质量与安全管2有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规。理小组
12、，并有开展3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。工作的记录。4定期开展手术质量评价。5将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点容。6进行质量与安全管理培训与教育。【】符合“” ，并1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合“” ，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。/表述备注×方式评审标准4 68 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）4 68 3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控
13、制体系。（重点）/表述评审要点备注×方式【 C】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（ 1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（ 2）手术后并发症例数。（ 3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（ 4）围术期预防性抗菌药的使用。（ 5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【 C】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计
14、划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。【】符合“” ，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。七、麻醉管理与持续改进(10 月 15 日查 )评审标准评审要点 /表述×备注方式47 1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规，有定期能力评价与再授权的机制。47 1 1【】麻醉医师分级授权有制度,实行麻醉医师资格1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。有程序 , 权限与资格相符,分级授权管理，并2麻
15、醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。但麻醉医师对自己的分级有明确的制度。3独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。知晓率不高 , 还需科室加强4麻醉医师知晓率 100%。告知 , 明确分级【】符合“” ，并主管部门有监管， 但反馈的主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。少，处理的少【】符合“” ，并麻醉师有越权操作现象麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。47 1 2 对麻醉【】有评价，但仅是在 2011年医师有定期执业能1有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。3 月前，之后的记录不完整力评价和再授权制2麻
16、醉医师均能知晓。度。【】符合“” ，并档案资料不全有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【】符合“” ，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。47 1 3【】有专业理论及部分技能操麻醉医师经过严格1麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。作考试， 考试均合格。 心肺的专业理论和技能2每一位麻醉医师均经心肺复高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心复的流程掌握参差不齐。各培训，完成继续教肺复流程。类资料记录较完整。育。【】符合“” ，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【】符合“” ，并麻醉医师继续教育达标率 90%。47 1 4【】手术麻醉人员配置1人员配
17、置合理，基本满足临床需要。合理。2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“” ，并1麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。47 2 2评审标准评审要点2护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【】符合“” ，并1麻醉医师人数与手术台比例应不低于2 1。2手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5 1。3每手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。47 2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/ 方案，风险评估结果记录在病历中。47 2 1【】有患者麻醉前病情1有患者麻醉前病情评估制度，
18、容包括：评估和麻醉前讨论（ 1）明确患者麻醉前病情评估的重点围。制度。（ 2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【】符合“” ，并评估与讨论的病历记录完整性 100%。【】1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由
19、，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历 / 麻醉单中。【】符合“” ，并1科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“” ，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。47 3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。47 3 1【】履行麻醉知情同1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 /表述×备注方式麻醉师 : 手术台数 =22:35护士 : 手术台数 =48:35×有病情评估制度和术前讨论制度，但大多流于形式，术前讨论的少需要变更麻
20、醉方式、手术方式的， 原因分析有， 但没有单独的知情同意， 在沟通上不够充分。对于变更麻醉方式的病例没有总结、分析、改进措施，主管部门监管不力评审要点 /表述评审标准×备注方式意。2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【】符合“” ，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【】符合“” ，并1 患者对知情同意容充分理解。2知情同意书容完整性100%。47 4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ 麻醉单中。47 4 1【】手术安全核查执行三方核执行手术安全核1按照规
21、定，执行手术安全核查。查（手术医师、麻醉师、手查，麻醉的全过程2按规定容书写麻醉单。术护士），但需统一制定核在病历/ 麻醉单上3麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现。查的时间及方式得到充分体现。【】符合“” ，并科室每月有定期检查、反1科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。馈，主管部门检查、 反馈的2主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。少【】符合“” ，并1麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规，合格率100%。47 4 2【】麻醉意外的发生率基本能有麻醉过程中的意1有麻醉过程中的意外与并发症处理规与流程。控制在 0，应考核麻醉医师外与并发
22、症处理（ 1）有及时报告的流程。对麻醉意外的报告流程、处规。（ 2）处理过程应该得到上级医师的指导。理方法（ 3）处理过程记录于病历/ 麻醉单中。2麻醉医师对规和流程的知晓率100%。3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【】符合“” ，并主管部门反馈的少， 没有定主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、期分析、整改。分析、整改。【】符合“” ，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。评审标准评审要点 /表述×备注方式47 4 3【】麻醉效果评定？有麻醉效果评定。有麻醉效果评定的规与流程。【】符合“” ，并科室能定期对麻醉效果资料进行分
23、析、评价、总结，有改进措施。【】符合“” ，并麻醉效果优良率高。47 5 有麻醉后复室，管理措施到位，实施规的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防麻醉并发症的措施到位。47 5 1【】麻醉复室缺以下资料：应急麻醉后复室合理配1麻醉后复室床位与手术台不低于1： 3。预案、 消毒隔离制度、 统计置，管理措施到位。2麻醉复室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。数据、麻醉医师职责重点）3复室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在的监护设备，复室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【】符合“” ，并麻醉复室护士有培训，但缺1对麻醉复室的医护人员进行定期培训
24、与考核。麻醉师培训2对设施设备进行定期维护。【】符合“” ，并配置符合规定要求，管理措施到位。47 5 2【】患者在复室的各项监护结有麻醉复室患者转1有麻醉复室患者转入、转出标准与流程。果、评分记录不完整， 对数入、转出标准与流2患者在复室的监护结果和处理均有记录。据统计造成难度程。（重点）3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者评分），评价结果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复室交接流程与容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复室的时间。【】符合“” ，并患者的监护和处理记录完1科室定期自查、分析、整改。整率达不到 100%2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“” ，并患者的监护和处
25、理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。47 6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规与流程，能有效地执行。评审标准47 6 1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规与流程，能有效地执行。评审要点 /表述×备注方式【】疼痛治疗不规，正在完善1有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规。2对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3麻醉医师掌握操作规与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4相关器材与药品使用合理。【】符合“” ，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“” ，并持续改进有成效。47
26、 7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。47 7 1【】麻醉科与手术科室、 输血科建立麻醉科与输血1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。有沟通制度，但执行不力。科的有效沟通，严2有麻醉科与输血科沟通的流程。输血前、后评估的检查结果格掌握术中输血适3积极开展自体输血。记录不太完善。应症，合理、安全4有手术用血前评估和用血疗效评估。术中输血， 尤其是没有输完输血。5相关人员知晓术中用血的制度与流程。的血的处置不规， 应办理报【】符合“” ，并废手续（没有输完的血写出1麻醉科与手术室科和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合
27、理、安全。原因，将黄色单纸填好送回2科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。输血科，再由输血科上报卫3主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。生局）。【】符合“” ，并没有麻醉手术期间所有病人输血的台帐记录。符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。47 8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。47 8 1【】质量安全管理小组有成员，由科主任、护士长1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与
28、安全有成员资质， 应该增加手术与具备资质的人员管理。室人员，与麻醉科合为一体组成质量与安全管2有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规、操作常规。评审标准评审要点 /表述×备注方式理小组，开展质量3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。与安全管理。【】符合“” ，并术后随访有制度规，有记1质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。录，但尽量做到真实记录。（ 1）术后随访制度。使用镇痛泵随访做得较好。（ 2）麻醉不良事件无责上报制度。不良事件上报的少， 病例讨（ 3）手术安全核查与手术风险评估制度。论少， 多数为应付差事； 经（ 4）麻醉药品管理制度
29、。验教训容少，不太全。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。主管部门监管少，无评价、【】符合“” ，并分析、反馈持续改进有成效。47 8 2【】开展质量与安全管1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。理培训。2相关人员知晓培训容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规、技术操作常规并严格遵循。【】符合“” ，并1对质量与安全管理制度、诊疗规、操作常规、等进行检查落实。2对质量与安全管理的培训重点容进行考核。【】符合“” ，并培训覆盖率高，培训效果明显。47 8 3【】科室每月一次麻醉质量质定期开展麻醉质量1定期开展麻醉质量评价。控活动，有评价，有分析，评价。
30、2运用适宜的评价方式与工具。有总结，也能基本达到持续3将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点容。改进，但应用评价工具少。4定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【】符合“” ，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【】符合“” ，并持续改进有成效，质量有提高。47 8 4【】麻醉数据有，但定期分析建立麻醉质量管理1建立麻醉质量数据库。少，应多做数据变化趋势，数据库。2麻醉质量与安全相关的数据。分析原因， 以提高麻醉质量（ 1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复例数、麻醉复室例数等。评审标准 /表述评审要点×备注方式（
31、2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复室全身麻醉患者 评分 4 分的例数等。（ 3）各类术后患者自控镇痛（） 。【】符合“” ，并1定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【】符合“” ，并通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。其它反馈问题 :1、术中需要输血时由谁去取血？紧急输血需要采血验血红蛋白，血红蛋白类指标如何测定？因此现有的输血流程需要修改。2、 2013 年上、下半年“三基”考试有试卷，但没有成绩。3、医师交班本签字不全。4、危重病历讨论记录格式需要改进。5、输血的注意事项：首先要重视时效性，输血需在 4h 输完，输血完成后 2h 将血袋送回输血科。因病人死亡或缺血症状改善而不需要再输注， 而血袋仍有残余血时， 没有输完的血液不能由科室自行处理， 必须由输血科申请报废，麻醉师或临床医师、科室护士填写报废单（黄色单）并签字，将报废单与血袋一并送回输血科，再由输血科上交卫生局。否则会引起申请输血量与实际输血量不一致，差额的部分则无从查找。发生输血反应需填输血不良反应报告单。6、麻醉科、手术室与手术科室、输血科建立有效的沟通制度，并将沟通作为记录本上重点考核的容。7、接台手术的流程有问题，需要改进。