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1、浙江东南管桩有限公司“719”一般坍塌事故管理专篇一、 事发企业安全生产管理情况1、管理组织情况。浙江东南管桩有限公司成立了安全生产领导小组，总经理周生和为组长，卓长华、凌明华、陈秋花、曾跃斌为组员。同时，公司任命曾跃斌为专职安全生产管理人员，但实际履行安管员职责为凌明华。根据安全生产一岗双责管理制度，总经理助理卞良华负责装车道及外堆厂相关安全生产工作。总经理：周生和办公室主任：陈秋花副经理：曾跃斌副经理：卓长华副经理：凌明华 图1 安全生产领导小组组织架构图2、管理制度制定情况。浙江东南管桩有限公司制定了安全生产责任制、安全生产操作规程、安全生产投入管理制度、安全教育培训管理制度、特种作业人
2、员管理制度、相关方管理制度、员工工伤保险制度、作业安全管理制度、设备设施安全管理制度、安全生产检查与隐患整改制度作业安全管理制度安全生产投入管理制度等制度。3、安全生产教育培训情况。2019年浙江东南管桩有限公司陆续对张忠兰等11名新进工人进行了安全生产三级教育培训并建立了安全生产教育和培训档案。此外，2019年1月15日、4月19日分别组织了全体员工安全生产教育培训，但江洲荣、林进静未参加1月15日培训活动。在询问其他挂钩工中了解到，浙江东南管桩有限公司未组织学习相关操作规程知识，特别是挂钩工的安全操作规程。4、行车安全技术档案及行车工特种作业操作证情况。事发行车类型为通用桥式起重机，制造日
3、期为2014年7月17日，额定起重重量10吨，经丽水市特种设备检测院检验合格于2014年9月10日批准使用。事发行车司机为杨春霞，于2015年12月24日经丽水市特种设备检测院考试合格后原青田县质量技术监督局颁发特种设备作业人员证。5、安全生产标准化和双重预防机制建设情况。浙江东南管桩有限公司创建了三级安全生产标准化，2018年创建了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。公司对管桩生产车间进行了安全隐患排查并张贴了相应的警示标志标识和防范措施，但是未对外堆场开展安全风险辨识。二、管理问题分析1、浙江东南管桩有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。隐患是导致事故的根
4、源，生产经营单位应当建立生产安全事故隐患排查治理制度，实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制，采取技术、管理措施，对生产经营场所进行事故隐患排查，并及时消除事故隐患。浙江东南管桩有限公司在外堆场已堆放大量管桩的情况下，未及时调整生产计划仍继续生产，导致外堆场存在管桩混放、超高堆放等安全隐患。2、浙江东南管桩有限公司未落实安全操作规程。科学而实用的安全规章制度和安全操作规程，是人们长期实践的总结。它既反应着人和物（设备）的安全关系，指导人们安全行为，也体现着人与人之间的关系。而且是指导员工安全生产的重要规则，是预防生产安全事故的最有力的武器。浙江东南管桩有限公司虽组织制定了挂钩工操作规程
5、，但是未及时组织工人培训学习，导致工人不熟悉安全操作规程，不能有效掌握本岗位的安全操作技能。3、浙江东南管桩有限公司安全生产投入未有效实施。安全生产投入是指为了保障企业安全生产经营活动正常进行的一切人力、物力、财力费用的综合。安全投入的增加不仅是提高从业人员的安全素质和事故预防、事故处置能力，从而奠定安全生产基础，更重要的是加以改善劳动条件，实现本质安全的前提保障。浙江东南管桩有限公司虽创建了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，但是对安全生产隐患排查不彻底，辨识不仔细，未对外堆场进行风险辨识、管控。三、事故管理原因认定根据上述分析，本起事故的管理原因为：1、浙江东南管桩有限公司未督促、检查
6、本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。2、浙江东南管桩有限公司未落实安全操作规程，未及时对员工进行教育培训，致使员工安全意识不强。3、浙江东南管桩有限公司安全生产投入未有效实施。四、事故树分析事故树分析法又称故障树分析法，是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（底事件）为止。事故树分析法能对系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。本篇采用事故树分析法对浙江东南管桩有限公司“7·19”一般坍塌事故进行了分析，明确了可以导致该起事故发生的5种基本事件组合、可以阻止事故发生的4种基本事
7、件组合及各事件对事故发生的重要程度。图2 浙江东南管桩有限公司“719”一般坍塌事故树分析图（一） 最小割集事故中，并非任何一个基本事件发生都必然会导致事故发生，事故是由几个基本事件共同作用的结果，而最小割集就是指引起顶上事件发生的必须的最低限度基本事件合集。本起事故中，最小割集共5个，即能够引起事故发生的基本事件组合共有5个。最小割集表序号割集序号割集1X1*X2*X3*X44X1*X2*X3*X72X1*X2*X3*X55X1*X2*X3*X83X1*X2*X3*X6（二） 最小径集最小径集是指使顶上事件不发生的可能方案，一个最小径集中的基本事件都不发生，就可使顶上事件不发生。本起事故中最
8、小径集有3个。最小径集表序号径集备注1X1X1: 管桩混放。2X2X2: 管桩堆放超高。3X3X3：管桩无可靠防滑、防滚措施。4X4*X5*X6*X7*X8X4:未按国标堆放管桩，X5:未及时检查发现隐患，X6:未及时消除安全隐患，X7:未落实安全操作规程，X8:安全生产投入未有效实施。（三） 结构重要度分析结构重要度是指事故树结构中每个基础事件的重要性的定量指标。基本事件的结构程度越小，对顶上事件的影响就小，反之亦然。本起事故中，经计算，各结构重要度的关系为：I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X8)=I(X7)=I(X6)=I(X5)=I(X4)可见，本起事故中管桩混放、超高堆放、无防滑防滚措施是造成事故发生的最为重要原因，其次为现场管理和公司管理上存在问题。