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1、机械通气的基本模式与参数设置1=FA中心寸CU泊孙先对各种通气模式的定义及其特点紹辭裁漏气臨矍胡襯離勰t用力来启动（辅助、支持或自辅諾"嗖罄漿建I番;當希十制通气）或有主通气）。“限制” 一般是靠设置流量（压力可 变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换” 一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型通气方式触发 限制 切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者依据吸气向呼气切换的方式分为“容控”和“压控”:容控：呼吸机以预设通气容量
2、来管理通气， 即呼吸机送气达到预设容量后停止送气，依 靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。:压控：以气道压力来管理通气，当吸气达到 预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气。:容控和压控区别：1、保证潮气量容控能保证潮气量的恒定，但常导致气道 压力升高；而压控时潮气量随肺顺应性和气道阻力变化，常 导致通气不足。2、人机同步压控时患者可自主决定气体流速，适应患者吸 气初期的流速需求，而容控中预设的流速有时很难满足患者 的需求，因此，压控易于人机同步。3、气压伤的风险压控时气道压力一般不会超过预设水平, 利于限制过高的肺泡压和预防VILI,而容控常因肺顺应性差 导致气道峰压升高，造成气压伤。4、通气/血流
3、比例压控模式下其流速多为减速波，肺泡 在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。辅助控制通气(Assist-controlVentilation , ACV) A/C模式是AV和CV两种通气模式的结合, 当自主呼吸频率低于预设频率或无力触 发时，呼吸机即以预设潮气量及通气频 率进行正压通气，即CV,当病人的吸气 用力可触发呼吸机时，通气以高于预设 频率的任何频率进行，即AV,结果，触 发时为A,无触发时为C。:参数设置：容量转换ACV :触发敏感度、潮气量（Vt）、通 气频率（备用频率）、吸气流速/流速波型。压力转换A-CV：触发敏感度、压力水平、吸气时间 （Ti）和通气频率（备用频率）。:特点：A
4、C为ICU病人机械通气常用模式，可提供 与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼 吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证 旨主呼吸不稳定痛人的通气安全。辅助 通气AV在每次压力时间曲线上升前均出现负向拐弯 波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。 出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大 小，若应用流量触发(flow-by),可使负向拐弯 波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittent Mandatory Ventilation,SIMV)SIMV是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模 式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同
5、步的 指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许 病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容 控）或预设压力（压控）的形式来进行。:参数设置:潮气量（VP、流速/吸气时间（Ti）、控制 频率、触发敏感度。当压控SIMV时需预设压力水平及Ti。同步间歇指令通气SIMVSIMV的特点通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟 通气量。:SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患 者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力 学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等。通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的 水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期 带机的患者的撤机。:由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻 呼
6、吸肌萎缩.:不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功, 导致呼吸机过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱 中毒，COPD者出现动态过度膨胀。:SIMV模式可与PSV, CPAP模式联合应用。压力支持通气(Pressure SupportVentilation, PSV)=l PSV属于部分通气支持模式，是病人触 发、压力目标、流量切换的一种机械通 气模式，即病人触发通气并控制呼吸频 率及潮气量，当气道压力达到预设的压 力支持水平时，且吸气流速降低至低于 阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。触发敏感度、有些呼吸机 呼气敏感度(Esens)in Fb V IL病人肋槪每次通气前均有压力 :触发波，触发后支持
7、压力迅速升至平通气 台并维持-定时PSV :间的平台压以后,成指数减至基线。PS V的特点,包括心脏外科手术率nxO小 频探较 呼豔影 定状人学 决的现力 主吸出动§2r m的可窒于导动，气 用内驱化通 应管枢变景 自呼少流。可气中嚳 者主很血人SV服吸嘗 患自对病PS克呼气设 餐后可鬻1=I匕压疇鮒PSV的潮气量由呼吸系统的顺应性和阻力决定， 当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及 时调整支持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病 人或直哀气管分落塹毬老单隔者，应格外小 心，釁化吸入治寿时可导致通聲不足。:某些呼吸机.：亠r PEEP之同筋差值，而在另一些呼 持值却是在PEEP以
8、上水平。：(7)临床上，很少单独应用PSV,较多的还是与 SIMV, CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模 全系数，也可以弥补其他通气模式单独 应用的不走。持续气道正压（CPAP） /呼气末正压（PEEP） CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期 以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压， 患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 PEEP是指机械通气中应用的呼气末正压；:CPAP是指自主呼吸（无论有无人工气道） 时应用的正压。PEEP§0呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定 水平。注意本图中每次通气没有触发波， 通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降
9、至 PEEP水平，故图中显示的为容量控制通 力 UPEEPo持续气 道正压CPAP向上的压力代表呼气。所有呼吸周 期均在正压范围内。7巳为自主呼吸患者提供持续气道正压, 图中的低幅波动为自主呼吸波形。CPAP/PEEP的作用:增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少, 改善氧合；：使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡 的通畅；：对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响;改善V/Q的比例；:增加肺顺应性，克服PEEPi,减少呼吸功。应用PEEP的副作用:增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而 高气道峰压增加VALI的危险
10、。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握 适应证，并注意选择最佳PEEP水平。机械通气的参数设置y 、j朝、在容量控制通气下，潮气量设置的目标是保证足 够巾勺通气，弄使患著较为舒适。依据体董选律5 12ml/kg,并结合呼吸系统顺应性、气道阻力进行调 整。依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT,其 压力最高应低于3035cmH2O,可避免气压伤及呼 吸机相关性肺损伤（VILI） o在压力控制通气下， 潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患 者的自主呼吸方式决定的，最终应根据血气分析进 行调整。 2、呼吸频率呼吸频率的选择应考虑通气模式、潮气量的大小、 死腔率、代谢率、目标二氧化碳
11、分压水平和患者自 主呼吸能力等因素。成人通常设定为1220次/分。 急/慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机 械通气频率（20次/分或更高），但避免呼吸频率过 快，导致气体闭陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功， 并使气压伤的危险性增加。机械通气1530分钟后, 应根据PO“ PCO2和pH值，综合调整潮气量与呼 吸频率。:3、吸气流速理想的峰流速应满足病人吸气峰流的需要, 成人常用的流速设置为4060L/min之间,根 据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应 性调整，压力控制通气时，流速由预设压力 水平、气道阻力及病人吸气努力共同决定的。 流速波形在临床常用减速波或方波。：4、吸气时间/
12、l:El：E的选择是基于患者的血流动力学、氧合 状态及自主呼吸水平。适当的设置能保持良 好的人机同步性，自主呼吸患者通常设置亚 气时间0.81.2秒或吸呼比为1 : 1.51 :2。 控制通气患者，为提高平均气道压力，改善 氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比，但应 注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管 系统的影响。In»: 5、触发灵敏度一般情况卞，压力触发常为-0.5-InX5crTiH20, 流速触发常为25L/rnin, 合适 的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促 进人机协调。一些研究表明流速触发较压力 触发能明显降低患者呼吸功。若触发灵敏度 过高，会引亘病人甬另主关的自
13、动触爰, 若设置敏感度过低，将显著增加病人的吸气 负荷，消耗额外呼吸功。:6、吸入氧浓度(FiOJ机械通气初始阶段，可给予高FiO2 (100%) 以迅速纠正低氧血症，后根据PO2、PEEP水 平、MAP水平和患者血流动力学状态，酌情 降低FiO2至50%以下,并设法维持SO290 %,若不能达到上述目标，即可加用PEEP、 增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若 适当PEEP和MAP可以使SO? >90%,应保 持最低的FiO? o:7、呼气末正压（PEEP）设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负 荷，克服PEEPi引起的呼吸功的增加。
14、PEEP常用 于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在 参照目标PaO?和氧输送的基础上，与FiO?与Vt综合 考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通 常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH20； 还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEPzK平大约为PEEPi的80%时不增加总PEEPo最佳PEEP的选择常用的方法|= (1)先给35cmH2O的PEEP,以后逐渐增加, 直至达FiO2<0.6时PaO2n60mmHg时的最低 PEEP o若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值, 需再增加PEEP水平，即可竈因过多降低心输 出量而减少组织的氧输
15、送。必要时应插漂浮导 管进行监测。 (2)逐步增加PEEP,监测顺应性达最好时的 PEEP水平即是最佳PEEP； (3)对ARDS患者可应用PV曲线,加用略高 于低拐点的PEEP 0呼吸机模式及参数的调节呼吸参数的调整主要是根据血气分析结果、脉搏血 氧饱和度或二氧化碳描记图来进行的,患者躁动不适 或在撤机过程中也需对呼吸机参数进行调整。气管插 管位置移动、接近隆突或者超过隆突或导管气囊处于 声带水平，可能会诱发患者频发烦躁、剧烈咳嗽和血 气恶化，如果患者出现以上情况，在调节呼吸机设置 或增加镇静剂剂量之前，应该先考虑到上述情况和导 管堵塞的可能性。应根据患者的意识情况、自主呼吸的次数和 血气分
16、析结果选择机械通气模式。自主呼吸患 者通常只需要给予压力支持通气就足够了。然 而，有时为了改善气体交换情况和减缓过快的 自主呼吸频率，有必要给予这类患者间歇指令 通气。肌松剂或镇静剂过量的患者应给予指令 通气，可以选择容量控制或压力控制模式。至于具体的调节顺序要由呼吸衰竭的严重程 度以及操作者的个人习惯来定，较早增加 PEEP可以使塌陷的肺泡复张，还可以提高严 重呼吸衰竭患者的氧合水平。Pa。?较低时应考虑提咼FiO2重新调节潮气量和呼吸频率增加PEEP （可能会增加气道峰压或降低心输 宙量）提高吸呼比增加压力支持或压力控制水平便用控制通气，增加镇静剂剂量或配以肌松 剂可耐受低水平氧（允许性低氧血症）俯卧位通气，吸入NOPa。?较高应考虑如果潮气量不低，降低压力控制或压力支持 水平降低PEEP降低FQ2降低吸呼比PaCO2较高应考虑增加潮气量（如果潮气量确实低时可以采用，还要 保证峰值压力不超过报警范围）增加呼吸频率如果呼吸频率过快，为了降低内源性PEEP,可以 减少呼吸频率减少死腔使用控制通气，增加镇静剂剂量或辅以肌松剂可耐受高PaCO2 （允许性高碳酸血症）PaCO2较低应考虑减慢呼吸频率降低潮气量THE END