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1、机器人辅助下腹腔镜肾部分切除术临床路径（2016 年版）一、机器人辅助下腹腔镜肾部分切除术临床路径标准 住院流程（一）适用对象第一诊断为肾 癌行机器人 辅助下腹腔 镜肾 部分切除 术（二）诊断依据根据中国泌尿外科疾病诊 断治疗指南（中华 医学会泌 尿外科学分会 编著，人民卫生出版社， 2014 年）1. 病史。2. 体格 检查。3. 实验室检查及影像学 检查。（三）选择治疗方案的依据根据中国泌尿外科疾病诊 断治疗指南（中华 医学会泌 尿外科学分会 编著，人民卫生出版社 2014 年）1. 适用机器人 辅助下腹腔 镜肾部分切除 术。2. 能够 耐受手 术。（四）临床路径标准住院日约 6-12天（
2、五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合肾癌疾病 编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期 间 无需特殊 处理也不 影响第一 诊断的 临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六）术前准备（约 0-3 天）1. 术 前 评估：完善病史资 料；完成必选检查 /检验项 目， 酌情 进行可 选检查 /检验项目。2. 术前核 对：对术 前评估进行核 对，如有严重影响 临床 路径 进行的异常 结果，可考虑退出路径。3. 术前准 备：患者皮肤、肠 道准 备等。（七）预防性抗菌 药物选择与使用 时机1. 按照抗菌药 物临床应用指 导原则（卫 医发 2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌 药物的 选择
3、与使用 时 间。2. 预防性用 药时间为术 前 0.5 至 2 小时内或麻醉开始 时；3. 如手 术时间 超过 4 小时，加用 1 次；（八）手术日约为入院第 1-3 天1. 麻醉方式：全麻。2.手术方式：机器人辅助下腹腔 镜肾 部分切除 术。3. 输 血：必要时。4. 病理：必要时术 中冰 冻检查。（九）术后住院恢复 约 5-9 天 1.术后复 查的检查项 目：血常规、血生化等，根据患者病情变化可选择 相应的检查项目2.术后抗菌 药物应用：按照抗菌药 物临床应用指 导原则 （卫医发2004285 号）执行。（十）出院标准1.完成出院 评估。（十一）有无变异及原因分析1、 与医院系 统相关的
4、变异：因设备故障、各部门协调 沟通障碍引起的 负性变 异或因各部 门通力合作引起的正性 变异。2、 与医 务人员相关的 变异：因医务 人员 的工作 态度、 技术水平、沟通技巧引起的正性或负 性变异。3、与病人相关的 变异：因病人的信任度、依从性、主观 需求引起的正性或 负性 变异。4、与疾病相关的 变 异：因术中 损伤邻 近器官 组织、术 后创面出血、感染、愈合延迟、发热、基础 疾病 恶化等原因引 起住院 时间 延长、费用增多、二次手术 或其他新增治 疗甚至 退出路径。二、肾癌 - 机器人肾部分切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为肾癌行机器人肾部分切除术（ ICD-9-CM3： 55.4 0
5、01）标准住院日 6-12 天时间筛查阶段术前准备主要 诊疗 工作 询问病史，体格检查，入院宣 教 完成入院记录、首次病程记录 开入院化验单及相关检查 入院评估 上级医生查房 上级医师查房对患者手术风险评估 严重基础疾病或其他系统疾病评估和会诊 术前讨论，确定手术方案 完成术前准备、术前小结、上级医师（主刀 医师）查房 签署知情同意书（手术、自费药物 / 材料、输 血） 麻醉术前访视重点 医嘱长期医嘱： 泌尿外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能检查，术前四项检查， 肝肾功能电解质，肿瘤标志物 全套 胸片，心电图，泌尿系超声， 腹部超声，双
6、肾 CT（平扫 +增 强），双肾动静脉 CTA临时医嘱： 备皮 备血 麻醉科会诊 全肠道灌洗 抗菌药物皮试（常见选用头孢二、三代） 术前禁饮禁食 术前抗菌药物带药 明日行机器人肾部分切除术医疗 文书 入院病历 首次病程记录 上级医生查房记录 入院连续性药物核对记录 入院深静脉血栓 DVT 风险评估 单 术前小结 术前主刀医师查房 知情同意书（手术、自费药物 / 材料、输血） 麻醉访视单主要 护理 工作 入院宣教 完成病人心理和生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理和生活护理 术前宣教 提醒患者术前禁食禁饮变异无， 有，原因：详见文本表单无， 有，原因：详见文本表单时间手术日
7、术后主要 诊疗 工作 术前半小时静脉用抗菌药物（常见 选用头孢二、三代） 手术 完成手术记录 完成术后首次病程记录（向患者及 家属交代病情及术后注意事项并签 字） 严密观察患者生命体征及各引流管 情况 上级医师查房 完成病程记录 根据引流情况，是否拔除引流管 根据小便情况，是否拔除导尿管 注意观察肠道恢复情况，适时开放 饮食 注意切口情况并换药重点 医嘱长期医嘱： 泌尿外科术后护理常规 全麻术后护理常规、一级护理 饮食（一般是禁食） 计尿量、引流管引流量 心电监护、血氧饱和监测、吸氧 补液 抗菌药物治疗 肠外营养 制酸 化痰 临时医嘱： 术后血常规长期医嘱： 一级 / 二级护理 饮食（一般是禁
8、食 3-5 天） 心电监护、血氧饱和监测、吸氧（常见 2-3 天） 留置导尿，引流管引流 拔除引流管、拔除导尿管（根据情 况） 抗菌药物（常见选头孢二、三代 3-5 天） 补液 营养支持（如可进食选用肠内营养）临时医嘱： 血常规、电解质、肝功能、肾功能 （术后第 1 天） 换药医疗 文书 术后首次病程记录 手术记录 病程记录 上级医师查房记录主要 护理 工作 观察患者引流管、伤口、生命体征 等情况 术后心理和生活护理 观察患者引流管、伤口、生命体征 等情况 术后心理和生活护理 指导患者术后功能锻炼变异无， 有，原因：详见文本表单无， 有，原因：详见文本表单时间 出院阶段主要 诊疗 工作 上级医师查房评估出院指征 切口换药 完成出院记录、病案首页、出院证明 完成肿瘤报卡、感染报卡 向患者交代出院后的注意事项，如：拆线时间（一般术后 7-10 天）、复诊时间地点、取病理报告、发生紧急情况的处理等重点 医嘱临时医嘱： 出院带药：免疫调节药物医疗 文书 出院记录 肿瘤报卡 感染报卡 病理报告主要 护理 工作 指导患者办理出院手续变异无， 有 ，原因：详见文本表单