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1、、八前言为了加强医院感染管理，使我院医院感染管理质量得到持续改进，根据医院 感染管理办法 、医院感染监测规范 ，医院消毒卫生标准 、医疗机构消毒技术 规范，结合我院实际情况，制定了医院感染管理手册 ，本手册由各科医院感染 管理小组每月按手册内容进行自查后及时记录，感控科每月进行一次综合考核，考 核结果列入医院绩效考核内容。望各科室按照手册内容认真落实， 及时记录，使我院医院感染工作质量不断提高。同人源医院感控科二零一七年 月目录1、医院感染管理小组工作职责 2、医院感染监控医生职责 3、医院感染监控护士职责 4、医院感染检验师职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、医院感染暴发报告与处置
2、流程7、医院感染病例报告流程8、医务人员职业暴露处理流程9、医院感染管理小组成员及科室年度院感管理工作计划 10、月质控表、质控小结、采样监测结果 11、科室年度院感管理工作总结科室医院感染管理小组职责1、认真贯彻执行国家、省市及本院医院感染管理政策、制度、规范、标准和相关文件精神。2、支持和配合医院感染管理科的各项工作。3、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度、工作流程、规范标准，并组织实施，定期检查。4 、对医院感染病例、感染环节常规诊疗器械的消毒灭菌效果和环境卫生学进行监测，针对监测中存在的问题采取有效控制措施，降低本科室医院感染发生率5 、督促和指导
3、本科室医生对医院感染病例进行报告，降低医院感染漏报率。发 现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。6 、监督检查和指导本科室抗感染药物的合理使用，每月有检查评估记录。7 、督促指导本科室人员认真执行文件精神操作规程、消毒隔离制度和手卫生规 范。8 、督促指导本科室人员认真落实医疗废物管理条例和医疗机构医疗废物 管理办法。9 、积极宣传和指导医务人员进行安全操作，有效预防职业暴露。对科室医务人 员发生的职业暴露要积极报告和组织救治。10 、做好卫生员、配膳员、陪护、探视人员的卫生学管理。11 、积极组织和支持本科室人员参加感控知识培训， ，结合科室特点，每月组织 一次感控
4、知识学习。12 、对本科室的医院感染管理做到年初有计划， 年终有总结， 每月有检查、 评估 并做好各项工作的文字记录。医院感染监控医生职责1、贯彻执行医院感染管理的各项规章制度， 认真完成感控科和医院感染管理小组布置的各项工作。2 、对医院感染病例、感染环节有关的危险因素进行监测，针对监测中存在的问题采取有效控制措施，降低本科室医院感染发生率。发现有医院感染流行趋势时， 及时上报，并积极协助调查。3 、监督和指导本科医生对医院感染病例进行网上报告，降低医院感染漏报率4 、做好抗感染药物合理使用的检查评估记录。5 、监督和指导本科医生正确执行无菌操作规程及消毒隔离制度、手卫生规范。6 、监督和指
5、导本科医生正确进行医疗废物的分类和管理。7 、安全操作、有效预防职业暴露，对科室医务人员发生的职业暴露要积极报告 和组织救治。8 、协助做好本科室医院感染知识的培训与考核工作。医院感染监控护士职责1 、贯彻执行医院感染管理的各项规章制度，认真完成感控科和医院感染管理小组布置的各项工作。2 、对本科室常规诊疗器械的消毒灭菌效果和环境卫生学按规范要求定期进行监 测，针对监测中存在的问题采取有效改进措施。3 、对本科室医院感染管理制度、规范、标准等落实情况协助检查和指导。4 、督促指导本科室工作人员正确执行无菌操作规程及消毒隔离制度、手卫生规 范。5 、监督和指导本科医生正确进行医疗废物的分类和管理
6、。6 、安全操作、有效预防职业暴露，对科室医务人员发生的职业暴露要积极报告和组织救护。7 、对本科医院感染相关工作进行自查自纠， 科内总结、 分析、 整改并及时记录。5、协助做好本科室医院感染知识的培训与考核工作。医院感染管理检验医师职责1、在上级检验师的指导下，担负各种检验工作。2、亲自参加环境卫生采样，并指导各临床科室感染监控员进行微生物采样工作，核 对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正 检验试剂、仪器，严防差错事故。3、收集和采集检验标本，发送检验报告单。在上级检验师的指导下进行特殊检验。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程， 随时核对检验结果， 严
7、防差错事故。5、负责检验药品、器材的请领、保管，检验试剂的配制，培养基的制备，做好 登记、统计工作。6、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。7、负责执行本专业质量控制工作。四、手术室感染监控护士职责1、全面负责手术室感染监控工作及医院感染知识的宣传教育工作。2、监督、检查手术室消毒隔离措施及手术人员的无菌技术操作，对违反规程或可疑 污染环节及时纠正，并采取有效防范措施。3、定期对手术室空气、手术人员的手、物品表面以及无菌物品进行细菌培养，对空气温、湿度进行检测，对紫外线灯管强度进行检测，合格率达到100%。4、负责收集、整理、分析有关监测结果，并将化验报告单按时间顺序粘贴在登记本 上，
8、保存5年。凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，直至培养合格。5、负责将监测结果报告护士长及医院感染控制科。医务人员医院感染管理职责1、认真贯彻执行医院感染管理的各项规章制度，规范、标准和工作流程。2、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验, 查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实报告，发现有医院感染流行趋势及时上报，并协助调查处理。发现法定传染病，按传染病防治法的规定 报告。3、掌握抗菌药物应用原则，做到合理使用。4、在诊疗实践中严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和标准预防措施， 避免医源性感染。5、掌握自我防护知识，正确处理医疗废物，安全操
9、作、有效预防职业暴露，如 不慎发生职业暴露时应积极报告和处理。6、积极参加医院感染防控知识的培训完成感控科和医院感染管理小组布置的 各项工作。严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。医院感染暴发报告、处置流程图按要求报医院感染病例报告流程纟组织专家纟组织流行建立辅助检临床诊断、病原学诊断医务人员职业II各种药品I落实消毒隔 床医生依据医院感染诊断标准暴露处置流程填写住院病历首页一暴 汇病历归档挤出损伤处 皮肤黏膜用消毒、包扌L录入监测与直资料统计分析附表1-表6:表1月份医院感染管理监测指标监测指标例数病历号出院患者发生医院感染例数其中：手术部位医院感染例数手术患者肺部感染发生例
10、数表1月份医院感染管理监测指标监测指标例数病历号出院患者发生医院感染例数其中：手术部位医院感染例数手术患者肺部感染发生例数表1月份医院感染管理监测指标监测指标例数病历号出院患者发生医院感染例数其中：手术部位医院感染例数手术患者肺部感染发生例数表2月抗菌药物管理质控表出 院 人 数使 用 人 次治 疗 用 药预 防 用 药治疗+预防抗菌药物联用细菌培养联联联四联及以上是否人次百分率%表2月抗菌药物管理质控表出 院 人 数使 用 人 次治 疗 用 药预 防 用 药治疗+预防抗菌药物联用细菌培养联联联四联及以是否上人次百分率%表2月抗菌药物管理质控表出 院 人 数使 用 人 次治 疗 用 药预 防
11、用 药治疗+预防抗菌药物联用细菌培养联联联四联及以上是否人次百分率%表3月手卫生用品登记表项目名称品牌规格批号失效期数量洗手液快速手消剂干手纸表3月手卫生用品登记表项目名称品牌规格批号失效期数量洗手液快速手消剂干手纸表3月手卫生用品登记表项目名称品牌规格批号失效期数量洗手液快速手消剂干手纸表4 月环境卫生学及消毒火菌效果监测质控表环境卫生空物医务使用中医疗学标本气表人员手消毒液用品采样数合格数合格率4 月环境卫生学及消毒灭菌效果监测质控表环境卫生学标本空气物表医务人员手使用中消毒液医 疗 用 品采样数合格数合格率4月环境卫生学及消毒灭菌效果监测质控表环境卫生学标本空气物表医务人员手使用中消毒液医 疗 用 品采样数合格数合格率表5月医院感染管理自查情况登记表时间自查内容督查人表5月医院感染管理自查情况登记表时间自查内容督查人表5月医院感染管理自查情况登记表时间自查内容督查人表6月医院感染知识培训登记表时间培训内容主讲人表6月医院感染知识培训登记表时间培训内容主讲人表6月医院感染知识培训登记表时间培训内容主讲人表6月医院感染知识培训登记表时间培训内容主讲人月份医院感染管理质控小结成绩问题整改措施整改效果追踪监控员： 护士长： 科主任：报告单粘贴处监测结果评价:质控员:年度医院感染管理工作总结科室医院感染管理小组组长：组员：年度医院感染管理工作计划院感手册年 月