水电解质酸碱代谢失调病人护理.docx

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1、第 一 章 水 、 电 解 质 、 酸 碱 代 谢 失 调 病 人 护 理 第一节 正常体液平衡一、水的平衡（一）体液的含量及分布人体体液及其组成成分比较恒定，波动范围小成年男性液体总量占体重的 60%女 55%婴幼儿 70 80%细胞内液：男性占体重 40%，女性占 35%细胞外液占 20%，组织间液为 15%，血浆为 5%第一间隙 - 细胞内液所在的空间第二间隙 - 细胞外液所在的空间，不断进行交换，又称为功能性细胞外液。第三间隙 - 胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等 是非功能性细胞外液吗？二） 24 小时液体出入量的平衡24 小时液体出入量摄入量（ ml）排出量（ ml）饮水 1000 1

2、500尿 1000 1500食物水 700粪 150内生水 300呼吸蒸发 350皮肤蒸发 500总入量 2000 2500总出量 2000 2500体温每升高 1，每日每千克体重将增加失水35ml浑身汗湿约失水 1000ml 气管切开病人呼吸失水量是正常时的23 倍大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛1. 尿液正常人每日尿量约 1000 15OOm，l 尿比重为 1.012 每日体内固体代谢物约 30 40g，每 g需15ml 水溶解 每日尿量至少 500 600m少尿小于 400ml 、无尿小于 100ml2. 粪便 约 150ml 的水分从粪便排出 呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水3. 内生水 机

3、体在新陈代谢过程中产生 急性肾衰时，必须将内生水记入摄入量（三）体液平衡调节 渗透压调节 - 下丘脑神经垂体 - 抗利尿激素 血容量调节 - 肾素- 血管紧张素 -醛固酮二、电解质的平衡1. 钠 正常值 135 145mmol L 每日需氯化钠 5 9g，自食物中获得 禁食的病人需每日输注等渗盐水 500 1000ml2. 钾正常值为 3.5 5.5mmol L 正常人需钾盐 2 3gd 相当于 10%氯化钾溶液 20 30ml3. Cl - 和 HC03-HC03-增多时 Cl -含量减少、 HC03-减少时 Cl -含量增加 意义：维持细胞外液阴离子的平衡低氯性碱中毒 -呕吐丢失胃液时，

4、Cl- 丢失， HC03-代偿增加 高氯性酸中毒 - 大量氯化钠，由于 Cl- 增多 HC03-减少4. 钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼 血清钙正常值为 2.25 2.75mmol L5. 磷 85%存在于骨骼中 血清磷正常值为 0.96 1.62mmol L6. 镁约 50%存于骨骼中 , 余绝大部分存在于细胞内三、酸碱平衡 正常血液 pH7.35 7.45 酸碱平衡维持 - 血液缓冲系统、肺和肾1. 血 最主要是的 HCO3- H2C03。缓冲对中 HCO3- H2C0的比值正常为 201。2. 肺 PaCO2分压调节 H2C033. 肾 速度缓慢，排出 H，回收 HC03-第二

5、节 水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水（一）病因1. 水分摄入不足 -禁食 上消化道梗阻、昏迷未补充液体 高温劳动2. 水分排出过多 -呼吸深快、高热、利尿剂（二）病理生理 水份丢失为主 - 细胞外液渗透压增高 细胞内的水向细胞外转移 - 细胞内脱水ADH分泌增加 尿少、尿比重增高（三）临床表现 轻度脱水：口渴，水丧失量约为体重的2% 3%中度脱水：皮肤弹性下降，眼窝凹陷 水丧失量约为体重的 4% 6% 重度脱水：高热，神经精神症状（四）辅助检查实验室检查，血清钠高于 145mmol/L 有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。（五）治疗 去除病因能饮水者尽量饮水 不能饮水者补液（

6、静脉滴注 5%葡萄糖液） 低渗性脱水（一）病因频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压 、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时 饮入大量水或静脉输入葡萄糖 溶液未补充电解质者， 导致细胞外液稀释， 血清钠降低称为低渗性脱水。（二）病理生理低渗性脱水是 失钠多于失水 ，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低， 抗利尿激素分泌减少 ，肾小 管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失。 后期因血容 量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加 ，导致尿量减少。（三）临床表现早期轻度脱水，血清钠在 135mmol L 以下时，乏力、头晕、 手足麻木、无口渴 ，大约失盐 0.5

7、g kg 。中度脱水，血清钠在 130mmol L 以下，失盐 0.5 0.75g kg ，出现周围循环衰竭，特点是脉 搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在120mmol L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。（四）辅助检查血清钠低于 135mmolL。尿比重低于 1.010 。尿钠、氯明显减少。（五）治疗原则 积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正 ，重度缺钠者先静脉输注等渗盐水，后输胶 体溶液，再给高渗盐水（ 3% 5%氯化钠溶液） 200 300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。等渗性脱水（一）病因病理 急性

8、腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。等渗性脱水时，水和钠 成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。（二）临床表现既有脱水 症状，又有缺钠 症状。表现有口渴、 尿少、头昏、 皮肤弹性差、 黏膜干燥和血压下降等。 血清钠大致在正常范围。（三）治疗原则消除原发病因，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应 补充日需要水量 2000ml 和氯化钠 4.5g 。 盐水与葡萄糖溶液交替输入。四、水过多和水中毒 水过多和水中毒，临床少见。水排出障碍或摄入水过多引起大量水存于体内，为水过多；当大量 水进入细胞内，导致细胞内水过多称为水中毒。（一）病因1. 水排出障碍 见于 肾衰竭。2. 摄入水

9、分过多或接受过多的静脉输液。3. 抗利尿激素分泌过多 常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、抗利尿激素分泌失调综合征等。（二）病理生理 大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转 移，细胞水肿，出现水中毒。同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重 吸收减少，尿钠增加，使血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。（三）临床表现 水过多。首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导 致细胞代谢障碍。1. 急性水中毒 发病急骤，主要是 脑水肿 ，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等 神经、精神症状。如发生

10、脑疝，则出现相应的表现。2. 慢性水中毒 往往被原发病的表现所掩盖，可出现 软弱无力 、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水 增多、 体重明显增加 等。（四）辅助检查实验室检查可发现血液稀释，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆 渗透压下降，平均红细胞体积增大等。（五）治疗原则 治疗原发病；限制水的入量；应用 脱水利尿药 ，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。第三节 电解质代谢异常的护理（一）低钾血症1. 病因、病理（1）入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人。（2）排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药等。（3）体内转移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可

11、使血清钾降低。（ 4）碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾下降。同时因碱中毒，肾小管分泌氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。钾排出增多，导致低钾血症。2. 临床表现（1）骨骼肌症状：表现疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严 重的可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至窒息。（2）消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。（3）循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室颤动或停搏。（4）中枢神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。（5）泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死，甚至发展为失钾性肾病

12、。3. 辅助检查（1）实验室检查：血清钾低于 3.5mmol L。如存在失钾性肾病，尿中可出现蛋白和管型。（2）心电图检查：主要改变是 T波宽而低或平 ，Q-T 间期延长，出现 u波，重者 T波倒置， ST 段下移。4. 治疗原则 控制病因，补充钾盐。5. 护理措施 补充钾盐以口服为安全。静脉补钾应注意以下事项：尿量要在30ml h 以上；氯化钾浓度一般不超过 0.3%；速度不超过 60 滴分 ；总量不宜超过 6 8gd。（二）高钾血症1. 病因、病理（1）入量过多：多见于静脉补钾过量、过快、浓度过高所致。（2）排出减少：如急性肾衰竭导致高钾血症。（ 3）体内转移：严重组织损伤，输入大量库存血

13、或溶血等，大量组织破坏时，钾自细胞内排出，释放于细胞外液，引起血钾增高。（4）酸中毒 ：当发生酸中毒时，细胞外液中的氧离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出， 细胞外液的钾增高。引起高钾血症。2. 临床表现 多为原发病的临床表现所掩盖。（ 1）肌肉无力：肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难，此为高钾影响神经-肌肉复极过程。（2）神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。（3）抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏过缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳停搏 。3. 辅助检查（1）实验室检查：血清钾 5.5mmol L。（2）心电图检查： T波高而尖 ，P-R间期延长， P波下降或消失。 QRS波加宽

14、， ST段升高。4. 治疗原则 解除病因，降低体内钾含量 。5. 护理措施（1） 禁钾 ：停止使用一切含钾药物，如青霉素钾盐，包括禁食水果、果汁、牛奶等含钾较多的 食物。（ 2）抗钾：可应用 10%葡萄糖酸钙溶液 2030ml（或 5%氯化钙溶液）加等量 5%葡萄糖溶液缓慢 滴入，以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用。（3）转钾：碱化细胞外液，以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注，使钾转入细胞内，并可增加肾 小管排钾。还可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成，带钾入细胞内。（4）排钾：应用聚磺苯乙烯口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子。透析疗法是最有效的 方法，常用的有腹膜透析和血液透析。钙代谢异常（一）低

15、钙血症1. 病因 见于急性重症胰腺炎 、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、 高磷酸血症 、甲状旁腺功能 受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。2. 临床表现 易激动，口周和指尖麻木针刺感、 手足抽搐 、肌肉疼痛、腱反射亢进以及 Chvostek 征和 Trousseau 征阳性。实验室检查血清钙低于2.25mmol L。3. 治疗原则 处理原发病和补钙， 纠正碱中毒 。（二）高钙血症1. 病因 主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏， 骨钙大量释放，血清钙增高；服用过量的维生素D 等。2. 临床表现 疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重

16、者头痛、身痛，再重可出现 心律失常 ，血清 钙高达 4 5mmol L 时可危及生命。实验室检查血清钙高于2.75mmol L。3. 治疗原则 处理原发病，降钙和排钙。磷代谢异常（一）低磷血症1. 病因（1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。（2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。 （3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。2. 临床表现 缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的 可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于0.96mmol L。3. 治疗原则（1）处理原发病。（2）补磷：长期营养疗

17、法的病人不可忽视补充磷制剂。（二）高磷血症1. 病因（1）入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D 过多。（2）排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。（3）磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。2. 临床表现 常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验 室检查血磷高于 1.62mmol L。3. 治疗原则（1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。（2）纠正低钙血症。第四节 酸碱平衡失调的护理一、代谢性酸中毒（一）病因、病理 体内酸性物质积聚过多、排酸减少或碱性物质丢失而引起。（二）临床表现1. 呼吸改变 呼吸深而快，有时呼气有酮味 。2. 心血管改变 酸

18、中毒时，血清 H浓度增高。酸中毒合并高血钾时，两者均可抑制心肌收缩力， 导致心率快、心律失常、心音弱、血压下降。H浓度增高使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。3. 中枢神经系统改变 酸中毒时，脑细胞代谢活动受到抑制，病人可有头痛、头昏、嗜睡等症状， 严重者可出现昏迷。（三）辅助检查血pH低于 7.35 ，血HCO3下降； C02CP、 BE值低于正常，血 K 可升高，尿呈强酸性。（四）治疗原则控制病因及 纠正脱水 后，酸中毒仍不能纠正，应用 碱性液 。二、代谢性碱中毒（一）病因、病理1. 酸性物质丢失过多 幽门梗阻、长期胃肠减压、急性胃扩张等都可使胃酸大量丢失

19、，造成代谢 性碱中毒，同时因 Cl 丢失， HCO3增高，又因胃液中含 K量高，导致低钾，出现低钾低氯性碱中毒。2. 碱性物质输入过多 如长期应用碱性药物。3. 低钾 细胞外液钾低，细胞内钾外移，离子平衡导致氢离子进入细胞内，发生碱中毒。（二）临床表现病人出现 呼吸变浅、变慢 伴低钾血症及脱水表现，如心律失常、心动过速、血压下降等。脑细胞 活动障碍，出现神经精神症状，如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。（三）辅助检查血pH和HCO3增高， C02CP、BE正值增高，血 K 下降，尿呈碱性。可有低钾、低氯。（四）治疗原则1. 病因治疗。2. 轻者，补给等渗盐水和钾盐即可纠正。严重者，静脉给0.1mmol

20、L 盐酸溶液。三、呼吸性酸中毒（一）病因、病理 任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺 不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内C02 积聚过多所致。（二）临床表现 呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄甚至昏迷等。（三）辅助检查实验室检查血 pH 明显降低， C02CP增高， PaC02 增高。（四）治疗原则控制病因，改善肺通气 。酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。四、呼吸性碱中毒（一）病因、病理 凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。因过度换 气使血中 PaC02 明显降低，引起低

21、碳酸血症。（二）临床表现 多无明显表现，部分病人可有呼吸不规则、急促，手足、面部肌肉麻木，震颤，手足抽搐。（三）辅助检查血 C02CP和 PaC02降低， pH上升， HCO3H2C03 比值增加。（四）治疗原则 控制病因。用纸袋罩住口鼻，以增加 C02吸入，或吸入含 5%C02的 O2。手足抽搐。可给 10%葡萄糖 酸钙缓慢静脉推注。第五节 液体疗法及护理一、护理评估（一）健康史1. 一般资料 年龄、性别、体重、饮食习惯等。2. 既往史 了解有无慢性疾病，特别是易导致 水、电解质、酸碱失衡的疾病 。 （二）身体状况1. 生命体征是否稳定。2. 皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足

22、。3. 烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。4. 液体出入量 禁饮食，吞咽困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿药等都可使体液大量丢 失。（三）辅助检查1.实验室检查 血 pH、血气分析，以及 K、Na、Ca2等电解质变化。2. 心电图检查 某些电解质改变时心电图可出现明显改变。3. 中心静脉压 代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心动能的改变。正常值为0.59 1.18kPa （ 6 12cmH20），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。二、护理措施（一） 维持正常体液1. 体液不足的纠正 保证液体入量，制订补液计划 。（1）补多少：包括三部分：1）生理需要量 ：

23、正常人每日生理需要量为 20002500ml 。2）累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。纠正体液紊乱的关键在于第 1 天的处理：第 1 天补液量生理需要量 12 累积丧失量第 2 天补液量生理需要量前 1 天继续丧失量 1 2 累积丧失量第 3 天补液量生理需要量前 1 天继续丧失量（2）补什么：原则是 缺什么补什么。 对盐、糖的生理需要量，正常人氯化钠5 9gd，氯化钾23gd，葡萄糖 100 150g d 以上。高渗性脱水，饮水或输注 5%葡萄糖溶液为首选。低渗性脱水，轻者以等渗盐水，中度或重度者 需要补充高渗盐水。等渗性脱水，一般以等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入。 （ 3） 如何补 ：补液原则是 先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。 尿畅是指尿量在 30ml h 以上。在具体补液时 根据病人的情况进行调整。2. 体液过多的纠正（1）限制水入量。（2）脱水利尿。（二）补液观察和监测 包括以下内容：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测 心电图、生化指标。