1、经经皮皮肾肾穿刺手穿刺手术术Percutaneous nephrooperationP N O夏夏 焱焱 森森经经皮皮肾肾穿刺手穿刺手术术+概述：概述：+经皮皮肾穿刺手穿刺手术percutaneous nephrooperation,P N O,包括三部分：包括三部分：+经皮皮肾穿刺造瘘穿刺造瘘术Percutaneous nephrostomy.P C N+经皮皮肾穿刺（碎石）穿刺（碎石）术+Percutaneous nephrolithtomy,P N L+经皮皮肾穿刺活穿刺活检术+Percutaneous nephrobiopsy,P N B P C N径路一般是由第十二肋下侧后方皮肤、后
2、腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统，然后置管引流尿液的一种技术和治疗手段。P N L是通过P C N所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。P N B径路一般是在背部第十二肋缘下0.51.0公分，距脊柱中线6.57.5公分处，穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸针具，获取组织，进行活体组织检查的一种诊断技术。P N O萌芽於四十年初期，1944年，Alwall曾试行在肾脏病患者中作PNB,然而PNO应用於临床则是五十年代初期P C N的 问 世 为 G
3、oodwin所 开 创。1955年，Goodwin首次采用Trocar技术作了P C N的初步工作。1965年，Bartley率 先 采 用 X线 荧 光 透 视 引 导Seldinger法穿刺。1976年，pederson引入超声穿刺技术。P N L的发展过程大致可分为X线荧光取石技术，肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶段。1976年，Fernstrom等最先报道通过PCN所创设的通道在X线荧光透视下套石成功。5年后，Alken等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超声碎石PVL在PNL中的 重要作用。1983年,clayman等又在PCL中应用液电碎石EHL获得成功。此后便发
4、展、提高。P N B於五十年代初应用於临床。我国学者们在开展P N B方面起步较早，1958年赵魁丹、周慧英等即报道了P N B的临床应用。=、解剖及要、解剖及要领领+详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、分布及肾盏间彼此相互关系是成功施行PNO的必要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的血管供应及其分布以避免血管损伤。示意图1 （下页）肾血管的解剖血管的解剖：示意图1、2（a、b）图3a.图3b 图图4a.图图4bBRODEL BRODEL BRODEL BRODEL 切切切切线线线线（图图图图2.B2.B2.B2.B）肾脏肾脏肾脏肾脏供血分段：示意供
5、血分段：示意供血分段：示意供血分段：示意图图图图3 3 3 3（A,BA,BA,BA,B）,图图图图4(A,B)4(A,B)4(A,B)4(A,B)所示所示所示所示 (二二)肾肾盏盏的的应应用用解解剖剖：肾肾盏盏的的排排列列：示示意意图图5 5所所示示图6图图7肾盏肾盏的的类类型：分型：分为为BRODELBRODEL型和型和HODSOMHODSOM型两种（示意型两种（示意图图6 6、7 7所示所示（三）（三）应应用解剖要用解剖要领领：*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面后方成3040角.*2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸膜,而第十二肋上穿刺应严禁采用.*3、穿刺径路应由Brodel切
6、线处肾实质肾盏漏斗结合处进入集合系统。*4、穿刺后组肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道，反之亦然。三、器械介三、器械介绍绍：（一）PCN必备器1、导引系统：超声或X线荧光透视导引装置。2、PCN器械。3、引流导管。（二）（二）PNLPNL必必备备器械器械1、C臂的X光机。2、肾镜。3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性两类。4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机（EMS），钬激光碎石机，Swiss Lithoclas Master等。5、其他：如压力灌注泵等。（三）（三）PNBPNB必必备备器械：器械：主要是穿刺主要是穿刺针针。常用的有：。常用的有：1、Menghini型穿刺针（图8）2、Jru-cut型
7、穿刺针（图9ab）P C NP C N适应症：1.解除上尿路梗阻和感染。2.姑息性经皮尿流改道。3.治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。4.术前肾功能评估。5.PNL的术前准备。禁忌症：禁忌症：1.出血性素质 2.极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。3.高位肾伴有肝大或脾大。4.小的肾内型或分枝型肾盂。5.肾血管瘤。6.缺血性心脏疾患。7.严重高血压。8.未经纠正的糖尿病。（三）（三）术术前准前准备备：+血、尿常规化验，凝血功能测定，抗生素止血药应用等。（四）手（四）手术术要要领领：+1、麻醉选择：单纯PCN可局麻，拟行PNL准备者，常需过硬外麻醉或全麻。+2、体位：一般选择完全俯卧或患侧垫高30俯斜位。+
8、3、穿刺方法及要领：+穿刺方法一般常用Seldingel法或Jrocal needle法。穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短距离。+如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成4550进针（示意图10）；如体位如体位如体位如体位选择选择选择选择是俯斜卧位，穿刺是俯斜卧位，穿刺是俯斜卧位，穿刺是俯斜卧位，穿刺针针针针就与手就与手就与手就与手术术术术台垂直台垂直台垂直台垂直进进进进针针针针（示意（示意（示意（示意图图图图11111111）。）。）。）。无无论论采用那种体采用那种体位和方法穿刺，位和方法穿刺，其穿刺其穿刺针针均均应应由由后后组肾盏进组肾盏进入
9、入肾肾盂。盂。（五）（五）术术后并后并发发症：症：1.出血2.感染3.引流管脱落或不通4.邻近脏器损失（六）（六）术术后后处处理：理：1、血尿。2、引流管。3、换管。4、感染。五、PNL（PCNL）（一）适应症：1、体瘦身健，直径1公分以下的孤立结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。2、较大的肾盂或鹿角状结石。3、ESWL术后残留结石或未被粉碎的结 石。4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验者操作。（二）禁忌症：1、出血性素质。2、急性感染或肾结核。3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。4、高位肾伴有肝大或脾大。5、小的肾内型或分枝型肾盂。6、肾血管瘤。7、缺血性心脏疾患。8、严重高血压。9、未纠
10、正的糖尿病。10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石LL等 （三）术前准备：1、血、尿常规化验，尿液的细菌培养，凝血功能测定等。2、胸部平片、KUB平片和IVP检查。3、抗生素及止血药应用。4、配血备用。5、膀胱镜逆行插入输尿管导管。6、术前、术中给予利尿剂并输液150200ml/h,加大泌尿量，以保证视野清晰。（四）、手（四）、手术方法及步方法及步骤：麻醉后，先取截石位行术例输尿管逆行插管，在取俯卧位。由输尿管注入造影剂，在C臂X光机的定位下，选取1012肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至F14 16，留置相应的Pele-away鞘，建立经皮通道后
11、采用Wolf硬镜（F8-9.8）直视下，采用气压弹道碎石机（或）其他碎石动力系统击碎结石，同时利用灌注泵和逆行导管内的高压脉冲水流冲击碎石，较大的结石碎石可用异物钳夹出。术后常规留置F56双J管和F1416肾盂造瘘管。术后1-2天复查KUB平片，了解手术效果。术术后并后并发发症：症：1.出血2.感染3.结石残留4.引流管脱落或不通5.邻近脏器损伤术术后后处处理：理：1.出血2.结石残留3.引流管脱落或不通4.感染P N BP N B适适应症；症；1.肾病病综合症合症2.结缔组织疾病疾病3.急性急性发作的作的肾小管小管间质疾病疾病4.原因不明的蛋白尿原因不明的蛋白尿5.肾移植反移植反应：有下列情
12、形者可考：有下列情形者可考虑作作PNB:6.急性急性肾炎炎综合症合症禁忌症：禁忌症：1.终末期肾脏疾患2.对侧肾功能不良3.孤立肾或对侧已切除肾脏者4.多囊肾或肾脏囊性病变5.肾肿瘤6.肾脏感染性病变7.肝肾综合症8.肾血管瘤9.恶性不能控制的高血压10.出血性素质11.严重贫血，血容量不足，心功能不全者术术前准前准备备1.仔细询问病史，了解有无出血倾向2.做好解释工作，消除病人恐惧心理，取得术中密切配合3.作好血、尿常规，凝血功能等检查；如有可能作KUB+IVP检查穿刺方法穿刺方法术术后并后并发发症症:1.血尿：占穿刺病例的血尿：占穿刺病例的88 90%2.肾周血周血肿：发病率病率0.51.5%3.腰痛腰痛4.低血低血压5.少尿少尿6.感染感染7.肾盂撕裂：穿刺位置盂撕裂：穿刺位置过高后，可能高后，可能发生。生。发 生率生率250008.血管及血管及邻近近脏器器损伤术术后后处处理理1.拔出穿刺针后，立即压紧穿刺点3-5分钟,使针孔出血停止。2.绝对卧床休息3.观察肉眼血尿变化4.观察腰部疼痛及有无肿块出现5.观察血压、脉搏及血像变化6.输液、止血及抗生素应用结结石去无踪，石去无踪，微微创创更更轻轻松。松。谢 谢
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