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1、福建省普通高中毕业生综合素质评价报告 市 县（市、区） 学校 表一 学生基本信息姓名性别出生年月（学生照片）政治面貌民族学籍号身份证号家庭住址联系电话感兴趣的职业/专业1.2.3.自我陈述报告（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在800字左右。）学生（签字）：年 月 日教师评语（审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字） 班主任（签字）：年 月 日表二学生综合素质评价信息 思想品德活动项目累计次数（次）累计时间（小时）活动项目累计次数（次）累计时间（小时）党团
2、活动志愿服务社团活动公益劳动先进个人荣誉称号时间级 别评选单位审核人省 市 区县 学校省 市 区县 学校违纪违规项目处罚类别处罚时间审核人是否有犯罪记录是 否学业水平科目必修和选修（A）课程成绩学业水平考试成绩高一高二高三上学期下学期上学期下学期上学期下学期合格性考试等级性考试操作测试语文/外语/数学/思想政治/历史/地理/物理化学生物通用技术/信息技术/体育与健康/音乐/美术/续表学业水平选修（B）课程科目模块总学时审核人科目模块总学时审核人选修课程模块总学时审核人模块总学时审核人学科竞赛成绩项目级别主办单位时间名次或等第审核人 国际 国家 省 市 国际 国家 省 市身心健康国家学生体质健康
3、标准测试综合得分高一高二高三是否坚持体育锻炼是 否审核人审核人审核人审核人参加体育比赛项目级别主办单位时间名次或等第审核人国家 省 市 区县 学校国家 省 市 区县 学校运动员国家技术等级运动项目颁证单位审核人艺术素养参加艺术活动项目级别主办单位时间名次或等第审核人国家 省 市 区县 学校国家 省 市 区县 学校参加学生艺术团队名称组织单位起讫时间（年/月）考核情况审核人优秀 合格优秀 合格续表社会实践项目累计次数（次）累计时间（小时）组织单位审核人军事训练生产劳动社会调查勤工俭学其他： 科技创新、研究性学习成果级别主办单位时间名次或等第审核人国家 省 市 区县 学校国家 省 市 区县 学校创
4、造发明成果专利类型时间专利号发明 实用新型 外观设计表三 典型案例材料材料类别研究性学习报告社会调查报告艺术创作作品其他作品标题指导教师合 作 者个人角色负责人 参与者具体任务研究性学习报告和社会调查报告，须列出调查研究或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求。字数在1500字以内。成果获奖或公开发表情况国际国家市区县学校审核人表四学生综合素质评价承诺本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。如若有假，愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。学生本人（签字）：年 月 日班主任（签字）：年 月 日校长（签字）：年 月 日学校（盖章）：年 月 日 6 / 6文档可自由编辑打印