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深圳市道桥维修中心桥梁检测站试块委托单BIS/D1 8-9委托编号：见证人单位见证人签名见证卡号委托单位委托人签名联系电话工程名称收样人签名委托日期第一见证判定有见证送检普通送检有见证自检其它 :检验依据 JTG E30-2005联（ 150× 150× 300(mm) , 150×150× 550(mm), 其它(mm)白试块边长）交砼生产厂家现场自拌 ,砼要求龄期 3天, 7 天, 28 天, 其它试验室样品编号工程部位抗压弹性模量设计值 (Mpa)制作日期配合比编号样品状态备注第正常异常二联（正常异常黄）取正常异常报告正常异常凭证正常异常养护条件同条件养护标准养护备注砼抗压强度试块、砼抗折强度试块、砂浆抗压强度试块各填一张委托单，不同强度等级的试块不能填同一张委托单，同一张委托单的试块制作日期相差应在10天内。说明1、请委托人按要求填写或选择（在内打“”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求。2、如有见证取样送检或监督抽查，见证人或抽检人在见证人栏签名，对试样的真实性和代表性负责；3、 检验结果以书面报告为准，最后一组达到要求龄期2 个工作日后取检验报告。地址：深圳市南山区北环大道10016 号邮编： 518052业务咨询电话：82426145、 82410146 转 812、815、 818、传真 817