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1、体格检查证明体格检查证明体格检查证明醴格检查言登明害暨勤力小船照（含测St）核、换、彳甫申言青害姓名Name出生年月日Birth Date 年菌令Age性别Sex最近六彳固月内一口寸脱帽半身相片滞照暨阈民身分言登统一褊甄Id Card N0 出生地Birth Place !照、申言靛!别口白用 Private口管It用 Business口孥 1? Apprentice测ft户籍住址AddressTel.醴格检查原畿照日期身高醴重耳聘力左右耳疾Height Weight Ears Hearing LT RT Diseases眼视力左LT右RTEyes Visual Acuity璃正祖力裸眼祖力璃
2、正祖力裸眼祖力有照色盲眼疾鼻咽喉窗Color Deficiency Diseases Nose Throat Teeth及其他备己金录胸部胸部X光（大-片）肺聘参亲隹音Chest Chest X-Ray Lung Auscultation Rale,Rhonchi,Wheezing心腻月辰搏亲隹音筋律呼吸血厘（舒弓H厘/收编厘）Heart Pulse Murmur Rhythm Breathing Blood pressu腹部肝腻脾腻盲腹疝兼其他Abdomen Liver Spleen Appendix Hernia Others 承核（主管）脊柱及四肢畸形骨膜筋Spine & Ext
3、remities Deformity Periosteum Joint皮唐病神经系统尿糖尿蛋白Skin Disease Nervous system Urine Sugar Urine protein血液检查 白血球 航血球 血色素 身醴障碇Blood W.B.C R.B.C Hgb Physical Disability梅毒血清反雁 法定傅染病 其他病症V.D.R.L Statutory Infectious Diseases Other Diseases精神疾病言吾言障碇菸酒晋惯Psychiatric Disorder Language Disability Habits of Tobac
4、co &Alcoho 睿核（承 B）M酱院（Hospital）（加瓷印信）（Endorsed）检 M 名吉果（Conclusion）（言青参考醴格检查合格榛卒勾邀）口合格口不合格年 月曰Year Month Day檄币（签名If章）Signature of Physician测日期测成氧tsw技测成登员注意事及检查背面一、酱皆而注意事XM：（一）检酱皆而言青注意检查榛卒。（二） am®核封身份言登及相片mo,依本表所列各Xi目, 逐一言己截，30®於果AD内言主明合格或不合格其不合格 者，言青言主明受»A患有检查榛卒某项某款疾病名（三）檄赣完竣彳灸，由椒剜
5、H酣®名If章，填舄年月日，力儒印信。二、小船船员醴格检查要（一）管棠用勤力小船sim格检查合格榛举：1. 视力：在距雕5公尺，以力表测晚 雨眼裸眼视力均建0.1 以上，且雨眼之璃正视力均建 0.5以上者。2. 辨色力：能辨别；a、蓝三原色者。3 S!力：照聘力不良致不堪媵任管棠用勤力小船SBX作者。4.疾病：照患有傅染病防制倏例所定傅染病且照心腻并癫痼、精神疾并言吾言檄能障碇、能障碇等足以影用勤力小船作之疾玻（二） 白用勤力小船查合格 »：1. 视力：在距雕5公尺，以力表测晚雨眼裸眼视力或璃正视 力建0.5以上者。2. 辨色力：能辨别；蓝三原色者。3JI力：力不良致不堪媵
6、任白用勤力小船SBX作者。4.疾病：照因疾病或身醴障碇致不堪媵任白用勤力小船HU工作之疾玻身醴有障碇，其障碇经以其他方法彳甫救或箫i正彳灸， 已不致影H白用 勤力小船蕉hU工作者，判定舄合格。三、勤力小船焉居史之醴格检查，雁由中央衡生主管合格之教孥酱院或公立酱院瓣理，醴格检查言登明害之有效期限舄3彳固月。四、申言青勤力小船sim照雁检送之文件：（一） 焉照换、袖畿雁检送之文件：i.勤力小船sim照申言青害（以下 筒稍申言青害）暨醴格检查言登明（»者免附）。2.原镇勤力小船Uli 辄照。3.H民身分言登影本。4.最近六彳固月内一口寸脱帽半身相片 3弓良（二） 参加焉照测雁检送之文件：1.申言青害暨醴格检查言登明Wo2. 最近六彳固月内一口寸脱帽半身相片 3腮3.阈民身分言登或有效之照正 本® ）及影本。4孥经屉言登明文件正本 房食彳灸畿遢）及影本。（三）照雁检送之文件：1.申言青害暨醴格检查言登明害。2.最近六 彳固月内一口寸脱帽半身相片 3腮3.H民身分言登或有效之照正本 康 偷成）及影本。4力小船同意指派指人之同意害、 剖1用船及其滞照资料。（四）焉照巽勤登言己雁检送之文件：i.申言青害。2.原镇勤力小船sim 照。3.H民身分言登影本。4.最近六彳固月内一口寸脱帽半身相片 3弓良来源网络搜集整理，仅作为学习参考，请按实际情况需要自行编辑5 / 5