1、起搏指南起搏指南重庆康心医院起搏适应证起搏适应证手持不同种类的手持不同种类的起搏器及起搏模起搏器及起搏模式，应该分别用式，应该分别用于什么样的情况于什么样的情况面对病人，做出面对病人，做出决定，是否需要决定，是否需要起搏器，及需要起搏器，及需要什么样的起搏器什么样的起搏器指南指南起搏指南起搏指南美国美国AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS欧洲欧洲ESCESC中国中国CSPE/CSACSPE/CSAACC：美国心脏病学会；：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会；：美国心脏协会；HRS：美国心律学会：美国心律学会欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会中华医学会中华医学会心电生理和心电生理和起搏分会起
2、搏分会中国医师协中国医师协会心律学专会心律学专业委员会业委员会目前起搏指南更新目前起搏指南更新p中国指南：植入性心脏起搏器治疗（中国指南：植入性心脏起搏器治疗（20102010年修订版）年修订版）pESCESC指南：指南：20132013年年ESCESC心脏起搏及心脏再同步化治疗指南。心脏起搏及心脏再同步化治疗指南。p美国指南：美国指南：20182018年年1111月份，美国月份，美国ACCACC、AHAAHA、HRSHRS联合发布了联合发布了2018 ACC/AHA/HRS2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南，同期发表于
3、指南，同期发表于Circulation、JACC、Heart Rhythm三大杂三大杂志。志。p本讲座内容以本讲座内容以20182018年美国指南为蓝本。年美国指南为蓝本。p注：注：20182018年美国指南也参考了年美国指南也参考了20132013年年ESCESC指南。指南。指南通用语言：推荐级别指南通用语言：推荐级别pI I类适应证类适应证(绝对适应证绝对适应证)：强推荐，获益强推荐，获益风险风险pIIII类适应证类适应证(相对适应证相对适应证)：p a a 类：类：中等推荐，中等推荐，获益获益风险风险p b b 类：类：一般推荐，一般推荐，获益获益风险风险pIIIIII类适应证类适应证
4、非适应证非适应证)：无益或有害，获益无益或有害，获益风险风险p注：注：20182018版美国起搏指南的推荐级别及证据级别较既往指南均更版美国起搏指南的推荐级别及证据级别较既往指南均更详细。详细。指南通用语言：证据级别指南通用语言：证据级别p级别级别A A：数据来源于含有大数量个体的多个随机临床试验或荟萃：数据来源于含有大数量个体的多个随机临床试验或荟萃分析分析p级别级别B B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据pB-RB-R：B B级随
5、机证据；级随机证据；B-NRB-NR：B B级非随机证据级非随机证据p级别级别C C:专家一致意见和或小规模研究、回顾性研究和登记注专家一致意见和或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究册研究pC-LDC-LD：C C级有限数据；级有限数据；C-EOC-EO：C C级专家意见级专家意见起搏指证相关疾病起搏指证相关疾病窦房结功能障碍（窦房结功能障碍（SNDSND）窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、慢快窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、慢快综合征、变时性功能不全等综合征、变时性功能不全等房室阻滞房室阻滞(AV Block(AV Block）一度、二度、高度、三度、结下阻滞等一度、二度、高度、三度、结
6、下阻滞等传导系统疾病传导系统疾病RBBBRBBB、LBBBLBBB、LAFBLAFB、LPFBLPFB非特异性室内阻滞非特异性室内阻滞目录目录综合评估综合评估病史和体格检查无创检查有创检查窦房结功能障碍房室阻滞传导系统疾病特殊人群做出起搏器决策做出起搏器决策一、病史和体格检查一、病史和体格检查p对疑诊心动过缓及传导疾病的患者，均应进行综合病史及体格检对疑诊心动过缓及传导疾病的患者，均应进行综合病史及体格检查。查。二、无创检查二、无创检查p对疑诊心动过缓及传导疾病的患者，均应进行对疑诊心动过缓及传导疾病的患者，均应进行1212导心电图检查，导心电图检查，以记录节律、频率、传导情况，筛查结构性心脏
7、病及系统性疾病。以记录节律、频率、传导情况，筛查结构性心脏病及系统性疾病。运动心电图运动心电图p对疑诊变时功能不全的患者，运动心电图检查是合理的，以确定对疑诊变时功能不全的患者，运动心电图检查是合理的，以确定诊断并提供预后信息。诊断并提供预后信息。p疑诊心动过缓或传导疾病且具有运动相关症状的患者、或疑诊心动过缓或传导疾病且具有运动相关症状的患者、或2:12:1房房室阻滞的患者，运动心电图检查是合理的。室阻滞的患者，运动心电图检查是合理的。动态心电图动态心电图p对有记录的或疑诊心动过缓及传导疾病的患者，动态心电图很有对有记录的或疑诊心动过缓及传导疾病的患者，动态心电图很有价值，可以确定心率或传导
8、异常与症状的相关性，可依据患者症价值，可以确定心率或传导异常与症状的相关性，可依据患者症状的性质及发作频率和患者主观意愿选择具体的心电记录类型。状的性质及发作频率和患者主观意愿选择具体的心电记录类型。影像检查影像检查p对新发对新发LBBBLBBB、二度、二度IIII型房室阻滞、高度房室阻滞及三度房室阻滞型房室阻滞、高度房室阻滞及三度房室阻滞的患者，无论有或没有结构性心脏病或冠脉疾病，均应行经胸心的患者，无论有或没有结构性心脏病或冠脉疾病，均应行经胸心脏超声检查。脏超声检查。p除外除外LBBBLBBB、二度、二度IIII型房室阻滞、高度房室阻滞及三度房室阻滞的型房室阻滞、高度房室阻滞及三度房室阻
9、滞的心动外缓或传导疾病患者，如果疑诊结构性心脏病，经胸心脏超心动外缓或传导疾病患者，如果疑诊结构性心脏病，经胸心脏超声检查是合理的。声检查是合理的。p对一些心动过缓或束支阻滞患者，如果疑诊结构性心脏病但一般对一些心动过缓或束支阻滞患者，如果疑诊结构性心脏病但一般检查未能确诊时，采用疾病相关的进一步影像检查（如经食道心检查未能确诊时，采用疾病相关的进一步影像检查（如经食道心脏超声、脏超声、CTCT、心脏、心脏MRIMRI或心肌核素显像扫描）是合理的。或心肌核素显像扫描）是合理的。p对于无症状的窦性心动过缓或一度房室阻滞的患者，无结构性心对于无症状的窦性心动过缓或一度房室阻滞的患者，无结构性心脏病
10、的临床证据时，不建议行常规心脏影像检查。脏病的临床证据时，不建议行常规心脏影像检查。实验室检查实验室检查p对心动过缓的患者，临床怀疑有潜在原因时，实验室检查（如甲对心动过缓的患者，临床怀疑有潜在原因时，实验室检查（如甲状腺功能检查、血清钾、状腺功能检查、血清钾、pHpH值）是合理的。值）是合理的。基因检查基因检查p对已经确诊基因突变致传导疾病的患者，在其一级亲属中推荐进对已经确诊基因突变致传导疾病的患者，在其一级亲属中推荐进行遗传基因咨询和特异突变基因检查，以识别相似个体。行遗传基因咨询和特异突变基因检查，以识别相似个体。p对于遗传性传导疾病患者，可考虑采用遗传咨询和靶向检测以对于遗传性传导疾
11、病患者，可考虑采用遗传咨询和靶向检测以促促进亲属级联筛查进亲属级联筛查，并作为诊断评估的一部分。，并作为诊断评估的一部分。睡眠呼吸暂停的评估和治疗睡眠呼吸暂停的评估和治疗p对于有记录或怀疑在睡眠中有心动过缓或传导障碍的患者，建议对于有记录或怀疑在睡眠中有心动过缓或传导障碍的患者，建议筛查睡眠呼吸暂停综合征的症状，并进行随后的验证性测试。筛查睡眠呼吸暂停综合征的症状，并进行随后的验证性测试。p对于睡眠相关心动过缓或传导障碍伴阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，对于睡眠相关心动过缓或传导障碍伴阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，应针对治疗睡眠呼吸暂停（建议持续正压通气和减轻体重应针对治疗睡眠呼吸暂停（建议持续正压通气
12、和减轻体重)。p对于以前接受过或正在考虑使用永久性起搏器治疗心动过缓或传对于以前接受过或正在考虑使用永久性起搏器治疗心动过缓或传导障碍的患者，筛查睡眠呼吸暂停综合征是合理的。导障碍的患者，筛查睡眠呼吸暂停综合征是合理的。三、有创检查三、有创检查p对于怀疑由心动过缓引起的间歇症状对于怀疑由心动过缓引起的间歇症状(症状间隔症状间隔 3030天天)的患者，的患者，如果最初的无创评估不能诊断，那么使用植入式心电记录仪进行如果最初的无创评估不能诊断，那么使用植入式心电记录仪进行长程动态监测是合理的。长程动态监测是合理的。电生理检查电生理检查p对于怀疑由心动过缓导致症状的患者，如果最初的无创评估不能对于怀
13、疑由心动过缓导致症状的患者，如果最初的无创评估不能诊断，可考虑进行电生理检查诊断，可考虑进行电生理检查(EPS)(EPS)来确诊并阐明其机制。来确诊并阐明其机制。心动过缓及传导疾病评估流程心动过缓及传导疾病评估流程窦房结功能障碍诊断流程窦房结功能障碍诊断流程房室阻滞诊断流程房室阻滞诊断流程排除继发情况排除继发情况p使用这些诊断流程时，要注意排除继发情况。使用这些诊断流程时，要注意排除继发情况。p很多药物可以引起或加重心动过缓或房室阻滞，如一些降压药、很多药物可以引起或加重心动过缓或房室阻滞，如一些降压药、抗心律失常药、抗精神性药物、地高辛、麻醉药等。抗心律失常药、抗精神性药物、地高辛、麻醉药等
14、p心脏疾病及特殊状态可引起心动过缓或传导障碍。心脏本身的疾心脏疾病及特殊状态可引起心动过缓或传导障碍。心脏本身的疾病如心肌炎、心肌病、心衰、心肌纤维化、心梗、外科或手术创病如心肌炎、心肌病、心衰、心肌纤维化、心梗、外科或手术创伤等，以及自主神经功能紊乱和代谢性疾病等。伤等，以及自主神经功能紊乱和代谢性疾病等。药物影响药物影响疾病影响疾病影响四、窦房结功能障碍四、窦房结功能障碍p对于有症状的窦房结功能障碍对于有症状的窦房结功能障碍(SND)(SND)患者，建议对可逆原因进行患者，建议对可逆原因进行评估和治疗。评估和治疗。p常见的可逆原因或可治疗原因：急性心肌缺血或心梗、运动训练、常见的可逆原因
15、或可治疗原因：急性心肌缺血或心梗、运动训练、房颤、心脏手术、药物毒素、电解质异常、心脏移植、迷走神经房颤、心脏手术、药物毒素、电解质异常、心脏移植、迷走神经兴奋、低体温、甲状腺功能减退、休克、低氧、酸中毒、感染、兴奋、低体温、甲状腺功能减退、休克、低氧、酸中毒、感染、药物引起等。药物引起等。药物治疗药物治疗p对于有症状或血流动力学损害的对于有症状或血流动力学损害的SNDSND患者，阿托品可增加窦性心患者，阿托品可增加窦性心率。率。p对于有症状或血流动力学损害的对于有症状或血流动力学损害的SNDSND患者，如果患者，如果冠脉缺血可能性冠脉缺血可能性较低，较低，异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾
16、上腺素可提高心异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素可提高心率和改善症状。率和改善症状。p在没有自主神经移植证据的心脏移植患者中，不应使用阿托品。在没有自主神经移植证据的心脏移植患者中，不应使用阿托品。药物致心动过缓及传导阻滞的治疗药物致心动过缓及传导阻滞的治疗p对于对于CCBCCB过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，静脉补钙可提高心率、改善症状。静脉补钙可提高心率、改善症状。p对于对于BetaBeta受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBCCB过量所致的有症状的心动过缓或血流过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，胰高血糖
17、素可提高心率、改善症状。动力学损害的患者，胰高血糖素可提高心率、改善症状。p对于对于BetaBeta受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBCCB过量所致的有症状的心动过缓或血流过量所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，大剂量胰岛素可提高心率、改善症状。动力学损害的患者，大剂量胰岛素可提高心率、改善症状。地高辛毒性致心动过缓的治疗地高辛毒性致心动过缓的治疗p对于对于地高辛毒性地高辛毒性所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，者，地高辛地高辛FabFab抗体片段可提高心率、改善症状。抗体片段可提高心率、改善症状。p对于对于地高辛毒性地高辛毒性所致的有
18、症状的心动过缓或血流动力学损害的患所致的有症状的心动过缓或血流动力学损害的患者，不建议透析去除地高辛。者，不建议透析去除地高辛。茶碱治疗心动过缓茶碱治疗心动过缓p在心脏移植后患者中，临床提示氨茶碱或茶碱可提高心率。在心脏移植后患者中，临床提示氨茶碱或茶碱可提高心率。p急性脊髓损伤时，伴有症状或血流动力学损害的急性脊髓损伤时，伴有症状或血流动力学损害的SNDSND患者中，氨患者中，氨茶碱或茶碱可提高心率，改善症状。茶碱或茶碱可提高心率，改善症状。药物具体使用方法药物具体使用方法临时起搏治疗临时起搏治疗SNDSNDp对于对于药物治疗无效的药物治疗无效的持续性血流动力学不稳定的持续性血流动力学不稳定
19、的SNDSND患者，在放患者，在放置永久性起搏器或心动过缓得到缓解之前，临时静脉起搏可提高置永久性起搏器或心动过缓得到缓解之前，临时静脉起搏可提高心率，改善症状心率，改善症状。p对于有严重症状或血流动力学损害的对于有严重症状或血流动力学损害的SNDSND患者，患者，在临时经静脉起在临时经静脉起搏或永久性起搏器植入或心动过缓得到缓解前，搏或永久性起搏器植入或心动过缓得到缓解前，可考虑采用临时可考虑采用临时经皮起搏提高心率、改善症状。经皮起搏提高心率、改善症状。p对于症状轻微和对于症状轻微和/或不频繁但血流动力学不受影响的或不频繁但血流动力学不受影响的SNDSND患者，不患者，不应进行临时经皮或静
20、脉起搏。应进行临时经皮或静脉起搏。急性心动过缓诊治流程急性心动过缓诊治流程急诊起搏流程急诊起搏流程SNDSND起搏治疗的一般原则起搏治疗的一般原则p对于对于继发于副交感神经张力升高继发于副交感神经张力升高的的窦性心动过缓或窦性停窦性心动过缓或窦性停搏搏的无的无症状个体，不应进行永久性起搏症状个体，不应进行永久性起搏。p对于睡眠相关窦性心动过缓或睡眠中出现短暂窦性停搏的患者，对于睡眠相关窦性心动过缓或睡眠中出现短暂窦性停搏的患者，除非有其他起搏指征，否则不应进行永久性起搏。除非有其他起搏指征，否则不应进行永久性起搏。p对于无症状的对于无症状的SNDSND患者，或在无心动过缓或心脏变时功能不全的患
21、者，或在无心动过缓或心脏变时功能不全的情况下出现症状的患者，不应进行永久性起搏。情况下出现症状的患者，不应进行永久性起搏。电生理检查（电生理检查（EPSEPS）p对于对于症状症状(如晕厥、头如晕厥、头晕晕)相关性相关性心动过缓心动过缓的的患者患者，同时，同时因其它原因其它原因拟行因拟行EPSEPS时时，可考虑，可考虑将将评估窦房结功能作为评估窦房结功能作为EPSEPS的一部分的一部分。p对于有症状的疑似对于有症状的疑似SNDSND患者，在最初的无创检查不以确诊时，可患者，在最初的无创检查不以确诊时，可以考虑用以考虑用EPSEPS评估窦房结功能。评估窦房结功能。p对于无症状窦性心动过缓的患者，除
22、非存在其他电生理检查指证，对于无症状窦性心动过缓的患者，除非存在其他电生理检查指证，否则不应进行否则不应进行EPSEPS。SNDSND永久起搏治疗永久起搏治疗p对于直接由对于直接由SNDSND引起症状引起症状的患者的患者，建议采用永久性起搏提高心率，建议采用永久性起搏提高心率，改善症状改善症状。p对于遵循指南管理和治疗后仍出现症状性窦性心动过缓、无替代对于遵循指南管理和治疗后仍出现症状性窦性心动过缓、无替代治疗方案且临床需要持续续治疗的患者，建议采用永久性起搏提治疗方案且临床需要持续续治疗的患者，建议采用永久性起搏提高心率，改善症状。高心率，改善症状。p对于快慢综合征及心动过缓引起症状的患者，
23、永久性起搏可提高对于快慢综合征及心动过缓引起症状的患者，永久性起搏可提高心率，减少灌注不足引起的症状。心率，减少灌注不足引起的症状。p对于症状性变时功能不全的患者，采用频率适应性的永久性起搏对于症状性变时功能不全的患者，采用频率适应性的永久性起搏可提高劳力性心率、改善症状。可提高劳力性心率、改善症状。p对于可能由对于可能由SNDSND引起症状的患者，可以考虑口服茶碱试验来提高引起症状的患者，可以考虑口服茶碱试验来提高心率，改善症状，并帮助确定永久性起搏的潜在影响。心率，改善症状，并帮助确定永久性起搏的潜在影响。永久性起搏技术和模式永久性起搏技术和模式p对于有症状的对于有症状的SNDSND患者，
24、建议采用心房起搏而不是单腔心室起搏。患者，建议采用心房起搏而不是单腔心室起搏。p对于有症状伴房室正常传导且无传导异常证据的对于有症状伴房室正常传导且无传导异常证据的SNDSND患者，建议患者，建议双腔起搏或单腔心房起搏。双腔起搏或单腔心房起搏。p对于有双腔起搏器且房室传导正常的有症状的对于有双腔起搏器且房室传导正常的有症状的SNDSND患者，建议程患者，建议程控双腔起搏器达到最小化心室起搏。控双腔起搏器达到最小化心室起搏。p有症状的有症状的SNDSND患者不需要频繁的心室起搏时，或者患者有明显的患者不需要频繁的心室起搏时，或者患者有明显的重大疾病并可能决定其生存和临床预后时，可考虑单腔心室起搏
25、重大疾病并可能决定其生存和临床预后时，可考虑单腔心室起搏。永久起搏治疗流程永久起搏治疗流程五、房室阻滞五、房室阻滞p房室阻滞的病因包括：先天性房室阻滞的病因包括：先天性/基因突变、传染病（如莱姆心肌基因突变、传染病（如莱姆心肌炎）、炎症炎）、炎症/浸润性病变、缺血、退行性病变、迷走神经张力增浸润性病变、缺血、退行性病变、迷走神经张力增加、代谢性病变、神经肌肉病变、医源性房室阻滞等。加、代谢性病变、神经肌肉病变、医源性房室阻滞等。房室阻滞病因房室阻滞病因房室阻滞可逆原因的急性处理房室阻滞可逆原因的急性处理p有短暂或可逆原因的房室阻滞的患者，如莱姆心肌炎或药物毒性，有短暂或可逆原因的房室阻滞的患
26、者，如莱姆心肌炎或药物毒性，应应在确定是否需要永久起搏之前在确定是否需要永久起搏之前进行药物治疗和支持性护理，包进行药物治疗和支持性护理，包括必要时的临时经静脉起搏治疗。括必要时的临时经静脉起搏治疗。p在在采用长期稳定剂量的抗心律失常药物或采用长期稳定剂量的抗心律失常药物或BetaBeta受体阻滞剂治疗的受体阻滞剂治疗的有症状的二度或三度房室阻滞的患者中，无需进一步观察药物洗有症状的二度或三度房室阻滞的患者中，无需进一步观察药物洗脱或可逆性，即可进行永久性起搏治疗。脱或可逆性，即可进行永久性起搏治疗。p对于伴有心肌结节病的二度或三度房室阻滞的患者，对于伴有心肌结节病的二度或三度房室阻滞的患者，
27、预期生存期预期生存期大于大于1 1年，年，可采用永久性起搏治疗，如有必要可增加除颤功能，可采用永久性起搏治疗，如有必要可增加除颤功能，不必进一步观察是否可逆。不必进一步观察是否可逆。p有症状的二度或三度房室阻滞伴甲状腺功能异常但无临床黏液水有症状的二度或三度房室阻滞伴甲状腺功能异常但无临床黏液水肿的患者，可考虑永久性起搏治疗，肿的患者，可考虑永久性起搏治疗，不必进一步观察是否可逆。不必进一步观察是否可逆。房室阻滞药物治疗房室阻滞药物治疗p对于有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞患者，推测其阻滞部位对于有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞患者，推测其阻滞部位在房室结，阿托品可改善房室
28、传导，提高心室率，改善症状。在房室结，阿托品可改善房室传导，提高心室率，改善症状。p对于伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞、冠脉缺血可能性较对于伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞、冠脉缺血可能性较低的患者，可考虑采用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等肾低的患者，可考虑采用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等肾上腺素能激动剂可改善房室传导，提高心室率，改善症状。上腺素能激动剂可改善房室传导，提高心室率，改善症状。p对于急性下壁心梗对于急性下壁心梗(MI)(MI)背景下伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室背景下伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞患
29、者，静脉注射氨茶碱可改善房室传导，提高心室率，改善症状。阻滞患者，静脉注射氨茶碱可改善房室传导，提高心室率，改善症状。房室阻滞临时起搏治疗房室阻滞临时起搏治疗p对于伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞的患者，对于伴有症状或血流动力学损害的二度或三度房室阻滞的患者，药物治疗无效时，临时经静脉起搏可提高心率，改善症状。药物治疗无效时，临时经静脉起搏可提高心率，改善症状。p对于需要延长临时静脉起搏时间的患者，选择外化的永久性主动对于需要延长临时静脉起搏时间的患者，选择外化的永久性主动固定电极优于标准被动固定临时起搏电极。固定电极优于标准被动固定临时起搏电极。p对于二度或三度房室阻滞伴血流动力
30、学损害、抗心动过缓药物治对于二度或三度房室阻滞伴血流动力学损害、抗心动过缓药物治疗无效的患者，在放置临时经静脉起搏或永久性起搏器或心动过疗无效的患者，在放置临时经静脉起搏或永久性起搏器或心动过缓得到缓解前，缓得到缓解前，可考虑临时经皮起搏治疗。可考虑临时经皮起搏治疗。房室阻滞起搏治疗的一般原则房室阻滞起搏治疗的一般原则p对于一度房室阻滞、二度莫氏对于一度房室阻滞、二度莫氏I I型型(文氏文氏)阻滞、阻滞、2:12:1房室阻滞推测房室阻滞推测其阻滞部位在房室结的患者，且症状与房室阻滞在时间上不一致其阻滞部位在房室结的患者，且症状与房室阻滞在时间上不一致时，不应进行永久性起搏。时，不应进行永久性起
31、搏。p对于无症状的一度房室阻滞、二度莫氏对于无症状的一度房室阻滞、二度莫氏I I型型(文氏文氏)阻滞、阻滞、2:12:1房室房室阻滞推测其阻滞部位在房室结的患者，不应进行永久性起搏。阻滞推测其阻滞部位在房室结的患者，不应进行永久性起搏。房室阻滞的潜在可逆原因房室阻滞的潜在可逆原因p对于存在已知可逆原因的症状性房室阻滞的患者，尽管潜在原因对于存在已知可逆原因的症状性房室阻滞的患者，尽管潜在原因得到了治疗，但房室阻滞仍未缓解，可采用永久性起搏治疗。得到了治疗，但房室阻滞仍未缓解，可采用永久性起搏治疗。p对于存在已知可逆和非复发原因导致的急性房室阻滞、其潜在原对于存在已知可逆和非复发原因导致的急性房
32、室阻滞、其潜在原因治疗后房室阻滞可完全解决的患者，不应进行永久性起搏。因治疗后房室阻滞可完全解决的患者，不应进行永久性起搏。p对于无症状的迷走神经介导的房室阻滞患者，不应进行永久性起对于无症状的迷走神经介导的房室阻滞患者，不应进行永久性起搏。搏。房室阻滞的附加检查房室阻滞的附加检查p对于有不明原因症状（如头晕、黑蒙）的一度房室阻滞或二度莫对于有不明原因症状（如头晕、黑蒙）的一度房室阻滞或二度莫氏氏I I型房室阻滞心电图表现的患者，动态心电图检查可建立症状型房室阻滞心电图表现的患者，动态心电图检查可建立症状与节律异常的相关性。与节律异常的相关性。p对于有运动相关症状对于有运动相关症状(如胸痛、气
33、短如胸痛、气短)的静息时的静息时一度房室阻滞或二一度房室阻滞或二度莫氏度莫氏I I型房室阻滞的患者型房室阻滞的患者，运动平板试验可以确定他们是否能，运动平板试验可以确定他们是否能从永久性起搏中获益。从永久性起搏中获益。p在一些选定的二度房室阻滞患者中，可考虑在一些选定的二度房室阻滞患者中，可考虑EPSEPS来确定阻滞部位，来确定阻滞部位，并确定永久性起搏是否对其有益。并确定永久性起搏是否对其有益。p在一些选定的二度房室阻滞患者中，可考虑颈动脉窦按摩和在一些选定的二度房室阻滞患者中，可考虑颈动脉窦按摩和/或或使用阿托品、异丙肾上腺素或普鲁卡因胺进行药理试验来确定阻使用阿托品、异丙肾上腺素或普鲁卡
34、因胺进行药理试验来确定阻滞部位，并确定永久性起搏是否对其有益。滞部位，并确定永久性起搏是否对其有益。房室阻滞永久起搏治疗房室阻滞永久起搏治疗p对于获得性二度莫氏对于获得性二度莫氏IIII型房室阻滞、高度房室阻滞、型房室阻滞、高度房室阻滞、三度房室阻三度房室阻滞不伴滞不伴可逆性或生理原因的患者，无论有无症状，均建议永久性可逆性或生理原因的患者，无论有无症状，均建议永久性起搏治疗。起搏治疗。p神经肌肉疾病伴传导障碍的患者，包括肌营养不良神经肌肉疾病伴传导障碍的患者，包括肌营养不良(如肌强直营如肌强直营养不良养不良1 1型型)或或Kearns-SayreKearns-Sayre综合征，有二度房室阻滞
35、三度房室综合征，有二度房室阻滞、三度房室阻滞或阻滞或HVHV间期间期7070毫秒或以上，毫秒或以上，预期生存时间大于预期生存时间大于1 1年者，年者，无论症无论症状如何，均建议永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。状如何，均建议永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。p对于永久性房颤对于永久性房颤(AF)(AF)和症状性心动过缓的患者，建议采用永久性和症状性心动过缓的患者，建议采用永久性起搏治疗。起搏治疗。p对于遵循指南管理和治疗后仍出现症状性房室阻滞、无替代治疗对于遵循指南管理和治疗后仍出现症状性房室阻滞、无替代治疗方案且临床需要持续续治疗的患者，建议采用永久性起搏提高心方案且临床需要持
36、续续治疗的患者，建议采用永久性起搏提高心率，改善症状。率，改善症状。p对于浸润性心肌病，如心肌结节病或淀粉样变性，伴二度莫氏对于浸润性心肌病，如心肌结节病或淀粉样变性，伴二度莫氏IIII型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞患者，型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞患者，预期生存时间预期生存时间大于大于1 1年，建议年，建议永久性起搏治疗，如有必要可增加除颤功能。永久性起搏治疗，如有必要可增加除颤功能。p在莱姆在莱姆A/CA/C基因突变的患者中，基因突变的患者中，PRPR间期大于间期大于240ms240ms伴伴LBBBLBBB，预期生预期生存时间大于存时间大于1 1年，建议年，建议永久性起搏
37、治疗，如有需要可增加除颤功永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。能。p对于有对于有症状且可明确归因于症状且可明确归因于显著的一度或二度莫氏显著的一度或二度莫氏I I型（文氏）型（文氏）房室阻滞的患者，可采用永久性起搏治疗。房室阻滞的患者，可采用永久性起搏治疗。p神经肌肉疾病如肌强直营养不良神经肌肉疾病如肌强直营养不良1 1型，伴型，伴PRPR间期大于间期大于240ms,QRS240ms,QRS间期大于间期大于120ms120ms或分支阻滞的患者，或分支阻滞的患者，预期生存时间大于预期生存时间大于1 1年年，可考，可考虑采用永久性起搏治疗，如有需要可增加除颤功能。虑采用永久性起搏治疗，如有需要
38、可增加除颤功能。房室阻滞永久起搏技术及模式房室阻滞永久起搏技术及模式p对于需要永久性起搏治疗的对于需要永久性起搏治疗的SNDSND伴房室阻滞患者，建议双腔起搏伴房室阻滞患者，建议双腔起搏优于单腔起搏。优于单腔起搏。p对于某些房室阻滞患者，他们需要永久性起搏，但不需要频繁的对于某些房室阻滞患者，他们需要永久性起搏，但不需要频繁的心室起搏，或者有心室起搏，或者有严重并发症并严重并发症并可能决定临床预后者，可能双腔可能决定临床预后者，可能双腔起搏获益有限，单腔心室起搏也是有效的。起搏获益有限，单腔心室起搏也是有效的。p对于出现起搏器综合征的单腔起搏器并且为窦性心律患者，建议对于出现起搏器综合征的单腔
39、起搏器并且为窦性心律患者，建议改为双腔起搏器。改为双腔起搏器。p在房室阻滞需要永久起搏的患者，左心室射血分数在在房室阻滞需要永久起搏的患者，左心室射血分数在36%36%和和50%50%之之间，预计心室起搏时间在间，预计心室起搏时间在40%40%以上时以上时,应选择能保持生理心室激动应选择能保持生理心室激动时间的起搏模式时间的起搏模式(如心脏再同步治疗如心脏再同步治疗CRTCRT或希氏束起搏或希氏束起搏)。p在房室阻滞需要永久起搏的患者，左心室射血分数在在房室阻滞需要永久起搏的患者，左心室射血分数在36%36%和和50%50%之之间，预计心室起搏时间在间，预计心室起搏时间在40%40%以下时以下
40、时,保持生理心室激动时间的起保持生理心室激动时间的起搏模式搏模式(如如CRTCRT或希氏束起搏或希氏束起搏)并非必须，右室起搏是合理选择。并非必须，右室起搏是合理选择。p对于有永久性起搏指征的房室结水平阻滞的房室阻滞患者，希氏对于有永久性起搏指征的房室结水平阻滞的房室阻滞患者，希氏束起搏可保持生理心室激动时间。束起搏可保持生理心室激动时间。p对于没有计划节律控制策略的永久性或持续性房颤患者，不应植对于没有计划节律控制策略的永久性或持续性房颤患者，不应植入心房电极。入心房电极。房室阻滞起搏治疗流程房室阻滞起搏治疗流程六、传导系统疾病（六、传导系统疾病（1:11:1房室传导）房室传导）p对于新发现
41、对于新发现LBBBLBBB的患者，建议采用经胸超声心动图检查排除结构的患者，建议采用经胸超声心动图检查排除结构性心脏病。性心脏病。p对于疑诊房室传导阻滞的有症状的传导系统疾病患者，有必要做对于疑诊房室传导阻滞的有症状的传导系统疾病患者，有必要做动态心电图检查。动态心电图检查。p对于非对于非LBBBLBBB的室内传导障碍患者，如果怀疑有结构性心脏病，可的室内传导障碍患者，如果怀疑有结构性心脏病，可行经胸超声心动图检查。行经胸超声心动图检查。p对于有症状（如头晕、晕厥）的间歇性心动过缓、心电图提示传对于有症状（如头晕、晕厥）的间歇性心动过缓、心电图提示传导系统疾病而未见房室阻滞的患者，可行导系统疾
42、病而未见房室阻滞的患者，可行EPSEPS检查。检查。p在某些怀疑存在结构性心脏病且超声心动图未确诊的在某些怀疑存在结构性心脏病且超声心动图未确诊的LBBBLBBB患者中，患者中，可进一步影像检查可进一步影像检查(如心脏如心脏MRIMRI、CTCT或心肌核素显像扫描或心肌核素显像扫描)。p在一些不伴症状的广泛传导系统疾病（双分支阻滞或三分支阻滞在一些不伴症状的广泛传导系统疾病（双分支阻滞或三分支阻滞)患者，动态心电图检查可能记录到怀疑存在的高度房室阻滞。患者，动态心电图检查可能记录到怀疑存在的高度房室阻滞。p在一些疑诊有缺血性心脏病的无症状在一些疑诊有缺血性心脏病的无症状LBBBLBBB患者中，
43、可考虑使用影患者中，可考虑使用影像学进行压力应激试验。像学进行压力应激试验。传导系统疾病诊断流程传导系统疾病诊断流程传导系统疾病处理传导系统疾病处理p在晕厥和束支阻滞患者中在晕厥和束支阻滞患者中EPSEPS发现发现HVHV间期间期70ms70ms或更长、或证实结或更长、或证实结下阻滞，建议采用永久性起搏治疗。下阻滞，建议采用永久性起搏治疗。p对于交替性束支阻滞患者，建议采用永久性起搏治疗。对于交替性束支阻滞患者，建议采用永久性起搏治疗。p对于对于Kearns-SayreKearns-Sayre综合征伴传导疾病患者，综合征伴传导疾病患者，预期生存时间大于预期生存时间大于1 1年，建议采用年，建议
44、采用永久性起搏治疗，如果必要增加除颤功能。永久性起搏治疗，如果必要增加除颤功能。p对于对于Anderson-FabryAnderson-Fabry综合征患者，如果综合征患者，如果QRSQRS时间超过时间超过110ms110ms，预期预期生存时间大于生存时间大于1 1年，建议采用永久性起搏治疗，如果必要增加除年，建议采用永久性起搏治疗，如果必要增加除颤功能。颤功能。p在心力衰竭患者在心力衰竭患者,轻至中度的左室射血分数轻至中度的左室射血分数(36%-50%),(36%-50%),伴伴LBBBLBBB(QRS150ms),(QRS150ms),可考虑可考虑CRTCRT治疗。治疗。p无症状的孤立性传
45、导障碍伴无症状的孤立性传导障碍伴1:11:1房室传导的患者，房室传导的患者，在没有其他起在没有其他起搏适应症的情况下，搏适应症的情况下，不建议采用永久性起搏治疗。不建议采用永久性起搏治疗。传导系统疾病治疗流程传导系统疾病治疗流程七、特殊人群七、特殊人群p非心脏手术者涉及围术期起搏非心脏手术者涉及围术期起搏p心脏手术者涉及围术期起搏心脏手术者涉及围术期起搏p成人先天性心脏病伴缓慢心率成人先天性心脏病伴缓慢心率p急性心梗伴缓慢心率急性心梗伴缓慢心率p神经系统疾病者神经系统疾病者非心脏手术者非心脏手术者p对于因患者原因或手术类型而认为存在术中或围术期心动过缓高对于因患者原因或手术类型而认为存在术中或
46、围术期心动过缓高危因素的患者，可以放置经皮起搏电极。危因素的患者，可以放置经皮起搏电极。p对于需要置入肺动脉导管进行术中监测的对于需要置入肺动脉导管进行术中监测的LBBBLBBB患者，不需要进行患者，不需要进行常规预防性临时静脉起搏。常规预防性临时静脉起搏。冠脉搭桥者冠脉搭桥者p冠脉搭桥术后新出现的冠脉搭桥术后新出现的SNDSND或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。p冠脉搭桥术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。冠脉搭桥术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。p冠脉搭桥术患
47、者，预期未来可能需要冠脉搭桥术患者，预期未来可能需要CRTCRT或心室起搏，可考虑术或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。中放置永久性心外膜左心室电极。房颤外科手术者房颤外科手术者p因房颤外科手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。因房颤外科手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。p房颤外科术后新出现房颤外科术后新出现SNDSND或房室阻滞术后不缓解，并伴有症状或或房室阻滞术后不缓解，并伴有症状或血流动力学不稳定，建议在出院前进行永久性起搏。血流动力学不稳定，建议在出院前进行永久性起搏。p房颤外科手术患者，预期未来可能需要房颤外科手术患者，预期未来可能需要CRTCRT或心室起搏，可
48、考虑或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。术中放置永久性心外膜左心室电极。瓣膜手术者瓣膜手术者p主动脉瓣置换或修复手术的患者，可常规放置临时心外膜起搏电主动脉瓣置换或修复手术的患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。极。p主动脉瓣置换术后新出现的主动脉瓣置换术后新出现的SNDSND或房室阻滞术后不缓解，伴持续或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。p主动脉瓣手术患者，预期未来可能需要主动脉瓣手术患者，预期未来可能需要CRTCRT或心室起搏，可考虑或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。
49、术中放置永久性心外膜左心室电极。二尖瓣手术者二尖瓣手术者p二尖瓣修复或置换术后新出现的二尖瓣修复或置换术后新出现的SNDSND或房室阻滞术后不缓解，伴或房室阻滞术后不缓解，伴持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。持续性症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。p二尖瓣手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。二尖瓣手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。p二尖瓣修复术或置换术患者，预期未来可能需要二尖瓣修复术或置换术患者，预期未来可能需要CRTCRT或心室起搏，或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。可考虑术中放置永久性心外膜左心室电极。三尖瓣手术者三尖瓣手术
50、者p三尖瓣手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。三尖瓣手术患者，可常规放置临时心外膜起搏电极。p三尖瓣手术后新出现的三尖瓣手术后新出现的SNDSND或房室阻滞术后不缓解，伴症状或血或房室阻滞术后不缓解，伴症状或血流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。流动力学不稳定，建议出院前进行永久性起搏。p对于三尖瓣置换或修复术后房室阻滞风险较高的患者，可术中放对于三尖瓣置换或修复术后房室阻滞风险较高的患者，可术中放置永久性心外膜电极。置永久性心外膜电极。TAVRTAVR手术者手术者p对于经导管主动脉瓣置换术（对于经导管主动脉瓣置换术（TAVRTAVR）后新出现的房室阻滞无法缓）后新出现的房室阻滞无法
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