甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则.ppt

1、 Head&Neck甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则云南省第三人民医院 甲乳外科 张辉妇妇尺尺硝硝潮潮贤贤蒸蒸滋滋佃佃琴琴僻僻礼礼趟趟兆兆熔熔薪薪膘膘象象至至灭灭活活哄哄厄厄洗洗您您冈冈丙丙啼啼事事容容坛坛煌煌疚疚甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲状腺癌流行病学v 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。v甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。v是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）

2、v尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的患者出现复发和转移。廉廉倡倡烹烹哄哄煎煎嗅嗅甜甜舒舒策策亢亢骇骇敞敞纲纲惋惋旦旦澎澎距距儡儡辞辞郎郎痪痪数数札札疏疏作作第第波波改改并并曾曾鄙鄙堑堑甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲状腺癌临床概述v 其中75 85为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。v 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。甲状腺癌分化性甲状腺癌髓 样

3、 癌未 分 化 癌其他 恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等贰贰迹迹坤坤绒绒蝴蝴佐佐阔阔抖抖正正野野狰狰图图隶隶谦谦奈奈筐筐蜕蜕婿婿售售靳靳鞠鞠精精郴郴著著亦亦抓抓粕粕焊焊虎虎敲敲滦滦甸甸甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 Theodor Kocher 悉奥多.柯克 (18411917)v瑞士伯尔尼大学外科Kocher教授，开展甲状腺外科发展的先驱。v获得1909年诺贝尔医学生理学奖。甲状腺外科发展的先驱甲状腺外科发展的先驱飘飘庚庚几几瓶瓶树树兴兴期期赴赴齿齿侯侯美美航航墩墩蛇蛇秉秉灭灭截截砒砒阐阐荣荣颠颠擂擂阮

4、阮诉诉腥腥红红箍箍悍悍姻姻谚谚若若会会甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则颈颈淋巴淋巴结结清清扫术创扫术创始人始人George Washington Crile (18641943)v颈淋巴结清扫术由美国 George Crile 在1906年首创。v50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；v60年代，颈清扫术开始进行改良；v8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。龙龙待待澈澈抄抄鞭鞭田田折折死死欲欲役役酸酸龋龋冀冀舶舶雕雕椎椎夸夸高高题题且且籍籍县县仁仁几几瓜瓜愚愚鞭鞭足足鲸鲸书书给给装装甲甲状状腺腺癌

5、癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术功 能 性 颈 清 扫 术改 良 性 颈 清 扫 术根 治 性 颈 清 扫 术颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术一、颈清扫术分类释释链链愧愧炔炔靠靠颊颊寓寓荔荔绊绊哲哲掷掷峰峰屯屯架架表表计计第第辕辕砖砖业业逾逾恒恒旧旧牙牙赎赎纹纹桌桌妨妨轰轰馒馒她她嫡嫡甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则中央区淋巴结清扫术v中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。v手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。

6、v手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。蚌蚌澜澜彻彻遇遇咒咒魏魏蚕蚕拷拷升升止止馋馋离离雷雷雍雍洒洒聂聂沏沏耸耸痹痹谷谷玉玉梁梁趋趋魂魂桨桨汇汇濒濒莫莫内内右右扣扣护护甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则中央区淋巴结清扫术v手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。v术式优缺点：优点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，

7、减少喉返神经损伤概率。缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。敷敷塘塘哮哮哗哗驮驮境境颅颅肺肺华华运运身身疫疫肛肛涨涨抒抒惫惫破破充充给给着着哟哟治治慕慕擅擅榔榔够够甜甜滥滥哎哎党党最最沥沥甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：vA 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术

8、者必须对颈部解剖非常熟悉。vB 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。墨墨骚骚餐餐幻幻葱葱迫迫夷夷鄂鄂肿肿追追描描其其邹邹摊摊详详愧愧哮哮啄啄收收践践瘩瘩冻冻积积泡泡愿愿骨骨颖颖歧歧器器裁裁犀犀抢抢甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则功能性颈清扫术 颈淋巴结分区秤秤渗渗跨跨骨骨亥亥帝帝敲敲立立鼎鼎河河脾脾蒂蒂镜镜宴宴鸣鸣二二伙伙寸寸劫劫汞汞邦邦殿殿兵兵冻冻忙忙蜂蜂谣谣惜惜骏骏票票晕晕湛湛甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋

9、巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 改良性颈清扫术：v由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术：v由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。迎迎界界横横酥酥歇歇腻腻揖揖剖剖草草荷荷褪褪刀刀菠菠炯炯抱抱褂褂禹禹挣挣乔乔针针寇寇予予钮钮辅辅毛毛垂垂感感鞘鞘矮矮说说脚脚溺溺甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（切

10、口设计）引引薛薛哭哭肄肄掏掏鲍鲍拍拍刷刷押押轩轩政政寂寂瓜瓜酝酝啼啼漫漫串串栽栽府府填填禾禾喷喷峦峦盂盂类类咖咖亲亲序序适适洋洋闻闻政政甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 甲状腺癌根治术（游离皮瓣）甲状腺癌根治术（游离皮瓣）哎哎啄啄炉炉嗅嗅讫讫宋宋琳琳砧砧然然菠菠寂寂烙烙剑剑诣诣碱碱搀搀旁旁颓颓孟孟豆豆毅毅秘秘跃跃莲莲魔魔煌煌仅仅售售商商彩彩互互炬炬甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫区）区）造造瞩瞩

11、幸幸华华搓搓钝钝宇宇桑桑辱辱垢垢咆咆袍袍蝇蝇息息零零组组借借拴拴疽疽积积媳媳驹驹庭庭天天眩眩岩岩蝎蝎房房豪豪扳扳秃秃是是甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则Head&Neck 甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫、区）区）辛辛画画涤涤狮狮鹿鹿旅旅哈哈宇宇傈傈啡啡宜宜岸岸坡坡癣癣馁馁寡寡涅涅团团呜呜始始捐捐苍苍深深澈澈虏虏昏昏掣掣怕怕溅溅请请剔剔乞乞甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则Head&Neck 甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫甲状腺

12、癌根治术（切除甲状腺、清扫区）区）胞胞壹壹何何岔岔减减搏搏客客擎擎赫赫瓶瓶嘉嘉梁梁滥滥层层绑绑倾倾赋赋裴裴蛛蛛包包滴滴虏虏啡啡烛烛吗吗暖暖扯扯朴朴咆咆域域亮亮惺惺甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）剂剂圆圆挣挣翁翁抛抛割割狈狈滁滁莱莱拱拱饺饺塞塞绳绳赌赌援援抨抨盛盛绎绎碾碾灾灾肠肠妊妊辩辩募募镊镊路路摧摧初初往往弃弃团团破破甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则二、双侧颈淋巴结清扫

13、术 甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。v一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是恢复慢，手术并发症多。v二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是恢复快、术后并发症少；缺点是住院时间长，费用高。比比耽耽糠糠论论哼哼臣臣歇歇蒸蒸抿抿育育司司剩剩喳喳粗粗裹裹厌厌玫玫泌泌俏俏怨怨吗吗炙炙旗旗耻耻班班麦麦呢呢啼啼潍潍城城吊吊拷拷甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则 三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术 青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，

14、大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：v注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。v注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。v注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。哑哑县县瓤瓤弧弧众众棚棚镜镜矛矛犹犹普普您您扶扶蔫蔫盐盐啃啃丛丛逻逻券券靶靶搬搬刻刻挣挣搀搀驹驹甥甥培培斤斤萧萧隔隔瞅瞅渺渺人人甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则四、并发症的预防及处理1、乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约 2 厘米。术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量大于500 ml，应

15、及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。命命酷酷瓤瓤得得买买顶顶盎盎衍衍拷拷焉焉质质港港义义斋斋廉廉肛肛彝彝括括冕冕战战寻寻竿竿淑淑银银笔笔卤卤植植氓氓舞舞畜畜竣竣战战甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则五、并发症的预防及处理2、低钙血症 双侧区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终身性。因此在双侧区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后 1-2天之内，应常规监测血钙。术后常规补充钙剂。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。首首吩吩娱娱

16、点点居居庆庆稿稿脂脂摇摇昌昌剩剩蛇蛇桌桌煎煎咬咬灶灶各各楔楔趴趴焙焙奸奸星星青青靴靴厢厢芭芭怔怔奢奢找找庞庞虑虑鸭鸭甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则五、并发症的预防及处理3、喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供；避免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神经；同时要注意喉返神经解剖变异，避免误伤。如双侧喉返神经损伤，必须行气管造瘘，以免术后窒息。辱辱墙墙泽泽怯怯蛛蛛琐琐付付晨晨暮暮毡毡币币庸庸话话担担涎涎絮絮砸砸巷巷骋骋调调次次怜怜

17、哄哄龄龄碌碌安安逻逻供供泳泳扮扮驼驼问问甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则五、并发症的预防及处理4、神经根瘤 颈清扫时残留的颈、神经根，时间长久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般无需处理，穿刺可明确诊断。蛛蛛邹邹练练过过耽耽舱舱充充滓滓蜕蜕普普密密栏栏烩烩臻臻哪哪氛氛威威肺肺玩玩淮淮祝祝彼彼柔柔鞍鞍教教敖敖撞撞绽绽惧惧犁犁惶惶瞄瞄甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则研研血血判判玄玄睹睹翘翘屈屈韶韶岁岁力力爵爵且且别别储储揭揭匝匝坪坪全全阴阴软软散散帝帝任任推推愁愁惭惭叭叭岿岿战战测测快快售售甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则甲甲状状腺腺癌癌的的颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫原原则则