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1、整体营养状况主观评估（PG-SGA）病人ID信息回顾（1-4项由患者填写。）1、体重（见表1）当前及近期的体重：目前体重约 kg身高约 cm一个月前，约 kg六个月前，约 kg在过去的两个星期体重有：下降（1）不改变（0）升高（0）得分2、食物摄入量：在过去一个月食物的摄入量（相对于正常摄入）：不变（0）比平常更多（0）比平时少（1）现在的食物摄入量：正常的食物，但较正常少量（1）少量固体食物（2）只有液体（3）只有营养补充剂（3）很少什么（4）仅管饲或静脉营养（0）得分3、症状：在过去两个星期，以下几个问题可能导致摄入不够（检查所有适用）：饮食没有问题（0）呕吐（3）没有胃口，不喜欢吃（3）
2、腹泻（3）恶心（1）口干（1）便秘（1）气味困扰（1）口腔溃疡（2）早饱（1）奇怪或没有味道的食物（1） 疲劳（1）吞咽困难（2）疼痛，在哪里？ （ 3 ）其他例如：抑郁，经济或牙齿问题得分 （1）4、活动与功能：在过去的一个月里，活动频率如下：正常，没有限制（0）不是正常的自我，但是可以启动和正常活动相当的活动（1）觉得活动没意思，在床上或椅子上呆至少半天（2）能够做一些活动，但基本一天都在床上或椅子上（3）几乎卧床，很少下床（3）得分上述1-4项总得分 A5、表2 -疾病与营养需求的关系所有相关的诊断（请注明）：癌症 艾滋病 肺或心脏恶病质 褥疮、开放性伤口或痿管创伤_年龄大于65岁_慢性
3、肾功能不全表2的得分 B重量损失在1个月分数重量损失在6个月10%或以上420%或更局5-9.9 %310 -19.9%3-4.9 %26 - 9.9%2-2.9 %12 - 5.9%0-1.9 %00 - 1.9%?FD Ottery, 2005 email: fdottery or noatpres11-4项总得分 A此表格的其余部分将由您的医生，护士，营养师，或治疗师完成。谢谢。整体营养状况主观评估（PG-SGA）表1 -体重减轻得分6个月要确定评分，最好使用1个月前的数据。如果没有，才使用 前的数据。表1的得分6、表3 -代谢需求代谢性应激分数取决于增加的蛋白质和需要的热量的一个变量。
4、分数是累加的，如某患者发热> 102度（得3分）、10mg强的松长期使用（得2分），那么这个部分的得分是5分。应激因素无（0）低（1）中（2）高（3）发热无>99 并 <101>101 并 <102>102持续发热无<72小时72小时> 72小时皮质类固醇无低剂量（<10mg强的松当量/日）中等剂量（>10并<30mg强的松当量/ 日）高剂量（>30mg强的松当量/日）表3的得分C7、表4 -体检体检包括主观评价身体的3个方面：脂肪，肌肉，与流体状态。由于这是主观的，每个方面的等级为丢失的程度。肌肉丢失对得分点的影响超过脂
5、肪丢失。等级的定义：0 =无丢失，1 + =轻度丢失，2 + =中度丢失3+ =严重丢失肌肉状态：面部（颗肌）0 1 + 2 + 3 +锁骨（胸大肌和三角肌）0 1 + 2 + 3 +肩（三角肌）0 1 + 2 + 3 +骨间肌肉0 1 + 2 + 3 +肩胛骨（背阔肌，斜方肌，三角肌）0 1 + 2 + 3 +大腿（股四头肌）0 1 + 2 + 3 +小腿（腓肠肌）0 1 + 2 + 3 +总肌肉状态评定0 1 + 2 + 3 +脂肪储存：眶脂肪垫0 1 + 2 + 3 +三头肌皮褶0 1 + 2 + 3 +低脂肪覆肋骨0 1 + 2 + 3 +总脂肪等级0 1 + 2 + 3 +流体状态：
6、脚踝水肿0 1 + 2 + 3 +散水肿0 1 + 2 + 3 +腹水 0 1 + 2 + 3 +总流体状态评定0 1 + 2 + 3 +表4的得分_D总 SG/W分(A + B + C+ D ) 全球指引的SGA评分(A, B或C) =临床医生护士签名 期表5 -全球指引的SGA评估类别营养分类建议：累积得分用来定义具体的营养干预措施，A阶段B阶段C阶段包括病人及豕属的教育，症状管理包括药物的干预以及适体重分类营养良好，中度营养不严重营养不当的营养干预(食物，营养补充剂，肠内或肠外营养)近期无体重良1个月内体良1个月内体线官养十预包括取佳症状首理。增减重减少5 %重减少5 %基于PG-SGA
7、导分：(6个月内体(6个月内体0-1在这个时候不需要十预。治疗期间定期例行重新重减少10%）或持续体重下降重减少>10%）或持续体重下降营养摄入量无明显摄入减少明确摄入减少严重摄入减少官养影响症状无或症状最近有所改善允许摄入足够现在的营乔影响症状（PG-SGA第3项）现在的营养影响症状（PG-SGA第3项）机能无缺损或近期的改善中度功能缺损或最近恶严重功能缺陷或最近明评估。2-3根据患者症状（第3项）和实验室检查，由营养师, 护士，或其他临床医生在药物干预下对患者及其家属 进行家庭教育。4-8根据症状（第3项），由营养师或医生与护士进 行干预。>9表示有改善症状和/或营养干预选择的迫切需要。化显恶化体检无丢失或慢性丢失但最近有所改善轻度至中度 丢失（肌肉群 丢失/脂肪面 积减少/肌张 力下降）营养不良明显迹象（如严重肌肉丢失，组织水肿可能）?FD Ottery, 2005 email: fdottery or noatpres1