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1、呼吸系统急症,第十一章,1,eccm呼吸急症研究生教材,Contents,ARDS,其他,肺栓塞,2,eccm呼吸急症研究生教材,1.1ARDS的认识过程,严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病发病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸衰竭。AECC1994的ALI/ARDS诊断标准,3,eccm呼吸急症研究生教材,1.1ARDS的认识过程,ARDS2012柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影：不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因
2、素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O,4,eccm呼吸急症研究生教材,1.2 ARDS的病理生理学特征,5,eccm呼吸急症研究生教材,1.3 ALI / ARDS CXR特点,Pneumonia,SARS,Trauma,6,eccm呼吸急症研究生教材,1.4ARDS治疗,常规治疗抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持,研究进展抗炎治疗
3、纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治ALI中医药全氟化物和表面活性物质,7,eccm呼吸急症研究生教材,1.4ARDS低氧血症的“六步法”治疗策略,注：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，如果改善明显则继续治疗，如果改善不明显，则进入下一步,8,eccm呼吸急症研究生教材,1.3与ARDS机械通气相关的病理生理,肺泡通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤,肺泡水肿，肺泡萎陷、不张、实变,FRC降低，肺内分流,难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,9,eccm呼吸急症研究生教材,1.4 机械通气,10,eccm呼吸急症研究生教材,1.4 PEE
4、P一般设定方法,PEEP的正面影响：增加功能残气量和肺泡内压，促进氧气弥散，降低P（A-a）；肺泡复张，防止萎陷伤；对容量和肺血管外水分布产生影响；肺复张改善V/Q失调；增加肺顺应性，减少呼吸功；对抗内源性PEEP。PEEP的负面影响： 增加气道峰压、平均压、平台压，气压伤危险增大；减少回心血流量，降低心输出量，提高颅内压。最佳PEEP的判断：常用 最佳氧合：FiO2 0.6时维持PaO2 60mmHg或维持氧合指数（ PaO2/ FiO2） 300； 最佳的顺应性：顺应性=VT/（平台压-PEEP），调节PEEP过程中，观察顺应性改变；最小的动态过度充气：内源性PEEP达到最小；最佳PEEP
5、的判断：需要特殊监测和计算 最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PET CO2）/ PaC02 ，需要监测呼末CO2 （PET CO2） ； 最小的肺内分流Qs/Qt=（700-Pa02） 100） 5%，正常值小于5%，ARDS病人高达20%； 最小的动脉血-潮气末CO2分压差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg ，增大表明V/Q失调加重。,11,eccm呼吸急症研究生教材,1.4 PEEP一般设定方法,ARDS/ALI的PEEP设定原则： -一般为5-25cmH2O，但是注意高于15cmH2O是很少有必要的，有可能肺泡过度膨胀，同时影响血液动力学。 -恰当地联合应用吸气压力/潮
6、气量、PEEP、氧浓度和吸气时间达到PaO2（SaO2）、PaCO2目标值和实现肺保护策略COPD伴型呼衰设定原则： -这类患者一般不需要加用PEEP来改善氧合和提高PaO2，只要适当提高FiO2即可以解决； -对存在内源性PEEP（PEEPi），可以加用75-85%PEEPi的PEEP来对抗可降低PEEPi。急性左心衰加用PEEP：有研究表明加用5-10cmH2O PEEP可能缓解心衰、肺水肿、改善氧合。,12,eccm呼吸急症研究生教材,Contents,ARDS,其他,肺栓塞,13,eccm呼吸急症研究生教材,2.1肺栓塞的认识过程,PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或
7、临床综合征的总称，包括肺动脉栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。静脉血栓3要素：血流瘀滞、内皮损伤、高凝状态D-dimmer阴性预测值95%CTPA：安全、快捷；较V/Q敏感；可同时检查DVT及肺部其他病变,14,eccm呼吸急症研究生教材,2.1 肺栓塞的认识过程,15,eccm呼吸急症研究生教材,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald. Heart Diseases, 2008,16,eccm呼吸急症研究生教材,2.2肺栓塞的治疗,对于没有合并右心功能衰竭的肺栓塞患者，目前不主张溶栓治疗抗凝治疗的作用在于稳定DVT、预防PE再发，而非针对现存的PE（INR2.0左右）LMWH根据体重给
8、药，100IU/kg/次无需监测APTT，HIT较UFH低。UFH、LMWH应用5 d。对于大面积PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（后续治疗）对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选UFH而不是LMWH和新型的抗凝药物（Xa）。（2010）,17,eccm呼吸急症研究生教材,2.2肺栓塞抗凝治疗,UFH2000-5000IU或按80 IU/kg IV，继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。每4-6小时测定APTT ，并根据测定值调整肝素钠的剂量，维持APTT1.5-2.5倍。肝素可诱发血小板减少症（HIT）。华法林：长期抗凝应首选华法
9、林, LMWH抗凝初始联合使用1-3d，起始剂量为3-5mg/d，目标INR2.0-3.0。,18,eccm呼吸急症研究生教材,2.2肺栓塞抗凝治疗,19,eccm呼吸急症研究生教材,2.2肺栓塞抗凝治疗,HIT的诊断（4T）,20,eccm呼吸急症研究生教材,2.2溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论PTE部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的PTE患者（指南）,21,eccm呼吸急
10、症研究生教材,2.2 溶栓禁忌证,绝对禁忌：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血相对禁忌：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。,22,eccm呼吸急症研究生教材,2.2溶栓治疗中国专家共识,在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6-14天内行溶栓治疗仍有作用。尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当rtPA：50-100 mg持续静脉滴注2 h尿激酶（UK）：急性大面积肺栓塞20000IU/kg/2h静滴,23,eccm呼吸急症研究生教材,