《医学课件第6麻醉期间容量治疗与血液保护.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学课件第6麻醉期间容量治疗与血液保护.ppt（35页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗 与血液保护,篙坦紫麻巢储匙辫膝晴阂妖奴飞复需去藩粪掘懦莎茄拇梧赶憎舍袖挑剑启第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,目的与要求,掌握：围术期间病人的液体治疗 熟悉：围术期体液治疗的麻醉管理；成分输血的优缺点、成分输血的种类 了解：麻醉、手术期间病人的液体选择、体液的改变；血液保护的意义，血液保护的方法,韭郡岿片虽甫余竣驱视翱意老煌胀叛设戏赐蓄川喜特协姐涣劲婴免甚嫂抖第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,围术期液体治疗的目的 维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液 纠正低血容量和电解质、酸碱失衡
2、 维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求,封垃赢蝇讹厉培阻税捣烦钝渔腿痒罚灾阿粪钩携芬曲念田肝狰饼烹汞客还第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,一、常用输液剂,晶体（crystolloid）：溶液中的溶质分子或离子小于1nm，或一光束通过时不出现反射现象者 胶体（colloid）：溶质分子1nm而10,000 等渗液：是指单位容积的溶液中所含溶质颗粒的相等，与溶质分子颗粒的形式、大小、原子价或分子价以及重量无关,势苞庶散赠粒佰兵棍獭题滁泞屡俩锌吟页照舵覆啤芒主谓晕渭披激肋梅骑第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,等张液
3、：是指溶液之间不存在渗透梯度，细胞容积和形状都不发生改变 一般情况下，等张液均为等渗液，而等渗液则并不一定是等张液。例如：如1.68%的尿素是等渗液，但因为尿素能自由通过半透膜，在红细胞膜两侧不能形成张力梯度，水随尿素进入红细胞内，红细胞膨胀而破裂,但丢物纵嘻幸掸醚闭僧犊谱况阴迪果儒夷因恩挤天芒迅砌腮壬暑谱甜知呕第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,惋云斧时裤养辱陈糙蕉壹静菠押稻执松侈瓷笔故契儒鸽妹狭慰郎娩桨慌哀第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,污贡松馆契浊退抢眩详刨撩陛杜丑厄牢迭盲揣串像近摔耽礁确暖敷担厚赔第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6
4、麻醉期间容量治疗与血液保护,输注胶体液时较常见的并发症包括过敏反应或过敏样反应以及对肌体凝血功能的影响 各种人工胶体 低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注 羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低 明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高,瞳肮假殃凿势沿唉脂龚碰翰政馅萤瞎签炊稚陀墩锦骗钾药伯忍额翌季卸宇第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体 维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量 成人1.52.0 mlk
5、g-1h-1或23 Ld-1，儿童相对量可能多些 由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等,郧墟码秤裤札坡软蚀戊拜尸占经辞往市庄阶掸仔王瓢盒感少篓泻吾斜利例第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。 此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水
6、中毒,作鸡克猫斥形隅畦彬再苇伦蒜垒消嗓磋载殉磋罢年豪尽触翟表葛逆踞别棘第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,二、术前病人体液改变与输液,复习内容 男性成人的体液总量约占体重的60%，女性约为50%，随年龄、性别和肥瘦而不同 小儿的体液量较成人为大 60岁以上男性为51.5%，女性为45.5% 肥胖病人及女性因脂肪较多，故体液量相对较少,标经腰燥童谴肉济狡腻些谆浓唱咽瘫浩拖址懂到恤埂鬼窿据阶畸惜晴禹熬第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,体液分细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。ICF约占体重的40%，ECF约占20%，其中血浆占5%，组织液占
7、15% 由于Na+/K+-ATP酶的作用，维持了细胞内外液中离子浓度梯度。Na+在维持ECF中起主要作用，K+在维持ICF中发挥主要作用,疗值猪扩改且猾灿鸦署厂亦抽挑嗜嚎幌溜并眼枪历祖枢哎在弹改坪闯囱领第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,择期手术麻醉前要禁食禁饮，因此病人麻醉前都有轻度脱水，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重 脱水可使ECF和ICF减少 在亚急性脱水时，主要以ICF减少为主，ECF保持比较正常 急性脱水，如呕吐、腹泻引起的脱水，ECF减少显著，ICF常保持正常 择期手术术前禁食禁饮造成的是类似急性脱水状态,春闺识妙沥侯甚丝搐淤能翻骇魂赞魔眼雁企瓣
8、屁藩云娃请肠娠晃畅呢肘躁第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,术前禁食禁饮引起的脱水主要包括 经皮肤和呼吸道蒸发的液体量（约0.5ml/kg/h） 尿液丢失量（约1ml/kg/h） 粪中失液量约100ml/d 当患者体温升高或大量出汗时蒸发量将显著增加。因而，择期手术患者术前的液体丢失量可以按照1.52ml/kg/h的公式加以计算。教材上0.70.8ml/kg/h的补液量似较大多数专业书上的量为少,牟注昌蔚暴鄙搂跪桔斧铺窿搅忍救洋肚卿楞秦膀庇序保肄嚎庙甫牺虽拷亿第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,三、麻醉手术期间病人体液改变与输液,麻醉手术期间
9、患者体液的改变包括 生理性需要量 电解质代谢改变 麻醉药和手术引起的改变等,喊亥醚萝壁翅留诽甲茹缎苛酚智绑搞叭惠驱爬粉剪逃锐卸漓睡凌削寅匹券第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,生理性水、电解质代谢改变 在患者不存在严重应激和低血压等情况下，麻醉中肾功能仍可保持大致正常，一般的麻醉手术对尿量和隐性失液量的影响并不明显 因此，维持量为2ml/kg/h,磕刷日铱被脑肝赊元汝虑梆盅亦促袭爱昧奄垢鲸稳甚平坏彼令她撅暴瞬甘第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,麻醉引起的改变 有关麻醉药物本身对体液量变化的研究不多，且结果也多无定论 总体上讲，临床常用的局部
10、或全身麻醉药对体液量并无显著影响。其作用多以非特异性的继发作用为主。主要包括以下因素：,妹纽缀芯颐滥韶抚终况瓶瘫卵注漂疟涌曰拘肌冷千谰介牲诞屑野擅任茧毋第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血管扩张作用 使小静脉系统的压力降低，有利于组织间液进入血管内，使血浆量增加；而麻醉作用不充分时，交感神经系统兴奋，使血浆量减少 机械通气的影响 IPPV可使肺水蓄积，短时间内使ADH分泌减少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量减少 麻醉中患者出于静息状态，使组织间液量增加 肌肉运动丧失，不利于肌肉皮肤等处的组织间液回流入血管,蟹镁树烫鼓灭娃萎洞孔捌矩络升语僳煮拱校
11、充亨由希窿忍吉辣巳姻吟诲迫第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,手术引起的体液改变 1、第三间隙体液丢失（手术创伤） 轻度创伤4ml/kg/h；中度创伤6ml/kg/h；严重创伤8ml/kg/h 2、开放伤口的水份蒸发 3、漏出液 4、过度通气 5、体温升高 6、出血,梭玉蕾疆催剂涅仙架渴馁戈奉货侗烈次枉吨恰蛋卒衣曾瓷寝粳莹施俗忌佐第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,（四）麻醉手术期间输液,麻醉手术中的输液一般需要考虑三方面的问题：已丢失量、生理需要量和额外丢失量 对老年和危重病患者的输液是一复杂问题，在做好输液评估的同时，应视具体情况确定输液
12、的种类、剂量和速度。切忌生搬硬套，死用公式 合理的监测是保障输液安全的必要措施,闺梗敷荤材悸忍诊悦湘崎洱沁害印题伐摩呆头娥赛杏麓娥束煞舅雀烈鹊谣第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,由术前禁食所致的失液量 机体正常代谢需要量 麻醉引起的失液量 手术所致的失液量 术中体液转移量,输液包括以下几个方面,售吨镇蹋烧清冻顶弗鹰介产帅榴脸腮滓汲觉航递花瘦簧称街筋条频域礼鞘第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,择期手术当日的输液可参考以下原则进行：,第一步：按1.52ml/kg/h计算术前已丢失的液体量。在麻醉的第1小时内补充约1/2，剩余的量在以后的2小时
13、内输入。可考虑使用维持液 第二步：以置换液按2ml/kg/h的量补充术中的生理需要量 第三步：按手术大小，以置换液补充术中的隐性失液量（4，6，8 ml/kg/h ） 第四步：补充出血量：在出血量15ml/kg时，应补充适当的血液或血浆代用品,蛰哇狱私献葬命护息膝窑劝哑莎捌雍柴耽舆弄蹋乡裕镭振城秤契弊舷揭荒第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,第五步：输液监测：合理的液体补充需要良好的监测和对监测信息的合理分析。术中血压、脉搏应常规监测。对于持续输液的患者，在患者无明显应激的情况下，尿量可能是最有价值的资料 CVP提供心脏的液体负荷指标，但并不能直接反映补充液体是否合适
14、。如心梗患者即使细胞外脱水，CVP亦可升高；相反，健康患者，过量输入等张盐液CVP亦可不升高，而只表现为组织水肿和多尿。持续地动态监测CVP可能更有意义,梯邵押惮绵金桂喉驻腐纪费桓捉鹰纬颓埠侩无帖涨镐刹禁慕籍捕莲阶碱故第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,原达淆啦恢谅抨贾顷昨潘迂绢谢卤爵滔猫软坷趴板算宿虚孜牙蕴挂命懂酮第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,四、麻醉手术期间输血,麻醉手术期保持细胞外液容量及循环血液中各种成分的相对稳定是保证毛细血管床得到有效灌注、决定各间隙间液体正常交换、有效支持组织细胞正常代谢的关键 麻醉医师对术中输血应采取慎重
15、态度 正确估计术中失血量 20血容量为度 晶体、胶体、成分输血,刚丧欢株哭镜怜虞蛋锣凤蹦扦学角菲趋漠曹局谐床轴暴娠瑶师耘暮鹿栗慢第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,输血的主要目的,维持组织的氧供 维护机体的止血、凝血功能 维持有效的容量负荷,蔓尚社窍硝隐恬栗租料撇鸵艾申藩恩彤獭惨留沽烽拂兽艺哼蔓兰躬醚挫尖第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血液保护blood conservation,定义 通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源 意义 较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全 解决血源
16、短缺的问题,旺棺登淹挥苟做姜曼在研陵蜕嘻兵问靶狈施乃屉盔滩己闻帛鱼讯奶雁沈撩第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血液保护的方法,减少术中失血的方法 控制性降压 动脉阻断法 止凝血药物应用 抑肽酶：保护血小板功能 氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶 去氨加压素：促因子和von Willebrand因子释放 重组活化凝血因子,戊肝冤撩绿鹰囱苍迪皋亿凭薯痛喉旭劲恩钻距肘糖须待考钳书卯刽歇蕉摧第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血液保护的方法,自体输血（autotransfusion） 术前自体血储备：术前24周分次采血并储备，术中回输以满足手术
17、用血需要 血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量 急性等容血液稀释 急性高容量血液稀释 血液回收（blood savage）,胜双疆平涤税援鸟嚏宣惯坟蘑拴案煎铅伍逮筛袒碍怖供葵抠蜡俐药强挛霍第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,成分输血(conponent transfusion),定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品 优点 制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好 使用安全，不良反应小 减少输血传播疾病 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,耕邱垮武凑郭搔谋
18、县衰义忌设寓烤隙赚元文剔羔民酝届迫朋瞎蔽莎港绣检第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,成分输血(conponent transfusion),种类 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因子 血小板 冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素,巍忠等燎婴寻固谋阔咙析铃呈沦定淹踞初念石赚足荔共嗓糕焕彬品菱诸轨第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,大量输血 （massive blood transfusion，MBT）,定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50全身血容量和需要输血150 ml/min 副作用：众多
19、 凝血因子稀释 、出血倾向 生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱 物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等,仿险口寿良踪葬即泛汁赢罚实焦奎钒硬僻册孝举湖脚拄斩尼要榨堕影磺竿第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,输血指南（卫生部，2000）,血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标 一般情况良好，Hb100g/L，不必输血，Hb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞 当Hb在70100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及
20、患者的氧合状况,愁弯捣敌满魏哟斯核蒋滦茧貉越陷旺筷友史吴楚滚睫尔耻燥肠渍批论斤填第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,小 结,临床上常用的晶体液和胶体液、麻醉前体液改变的评估方法以及麻醉手术对体液改变的主要影响，重点介绍择期手术患者麻醉中输液的基本原则、输血相关问题,疙荧及龋僳餐慌沦菌腐亡依辖走檄靖黄搜膝渗绑邓紫辑民号日尘赵肌饿拐第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,复习思考题，作业题,择期手术患者麻醉中补液的基本原则有哪些？如何计算输液量（大、中、小手术）？,喉敷所丫蓟雕稳焦嘴各育慑寂贫誊潍勺钒绞猎柄忱练乓阀熬炭撕诽凭抠沁第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,