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1、肇州县居民健康档案户 主： 编号 341024- - -成员： 编号 341024- - - 编号 341024- - - 编号 341024- - - 编号 341024- - - 编号 341024- - -现住址：家庭住址： 联系电话： 所在村（社区）、组（小区）：祁门县卫生局制家庭健康档案建档日期：建档医生：建档护士：1. 家庭成员基本信息表序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻1户主234562. 居住条件与卫生设施户属性： 一般农户 五保户 贫困户 特困户 烈军属房屋类型： 土屋 砖瓦平房 砖瓦楼房 其他 人均居住面积：m2厨房排风设施:无 油烟机 换气扇 烟囱饮水水源：自
2、来水 2井水 河水 其他卫生厕所：三格化粪池式双瓮漏斗式沼气池式水冲式非卫生厕所：马桶简易棚厕其他燃料：液化气 煤 沼气 柴火9其他禽畜栏：单设室内室外垃圾处理： 垃圾箱 袋装集中处理 自行焚烧 倒入河中其他3. 月人均收入：低保户 小于500元 500元以上 1500元以上4. 家庭摄盐、油情况：实际常住人，平均每月摄盐斤（500克/斤）、摄油斤（500克/斤）。主要健康问题目录发生时间主要健康问题处理（治疗与用药情况）药物过敏史家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列岀。问题名称：1、遗传问题2、有吸烟者3、有酗酒者4、新婚者5、离婚6、丧偶7、家庭不睦8、恶性肿
3、 瘤9、糖尿病10、高血压11、脑卒中12、残疾人13、精神病14、冠心病接诊记录表姓名：编号口-口口就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查： 初步诊断： 处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查： 初步诊断： 处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查： 初步诊断： 处 置:医生签字：年月日接诊记录表姓名：编号口-口口就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查： 初步诊断： 处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查： 初步诊断： 处 置:医生签字：年 月 日就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:辅助检查： 初步诊断： 处 置:医生签字：年月日填表说明：1本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。