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1、2010 年内科辅导：结核性腹膜炎诊断和鉴别诊断 结核性腹膜炎因病理类型和机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起 病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要临床表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病 无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。（一）诊断：有以下情况应考虑本病；中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病的证据； 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；腹水为渗出液，以 淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；X线胃肠钡餐发现肠粘连等征象； PPD试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗（ 2 周以上）有效可确诊。不典型病例，主 要是有游
2、离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹 腔镜检查属禁忌，需结合 B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。（二）鉴别诊断1. 以腹水为主要表现者（1）腹腔恶性肿瘤；包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿 瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细 胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以 确诊。可同时通过 B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿 常见）。原发性肝癌或肝转移癌、 恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时， 腹水细胞学检查为阴性
3、， 此 时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹 腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。（ 2）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且伴失代偿期肝硬化的典型表现，鉴别无困 难。问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接 近漏出液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主， 普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶。应注意肝硬化合 并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。（3）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari 综合征、 Meigs 综合征、缩窄性心包炎等。2. 以腹部包块为主要表现者腹部出现包块应和腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。3. 以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要表现而腹部症状体征不明显，需要与引起长期发热的其他疾病鉴别。4. 以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因为干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎， 或因为肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。