1、肉芽肿性乳腺炎的研究进展Granulomatous mastitisGranulomatous mastitis 西西 京京 医医 院院 贠贠 军军痛痛哭哭流流涕涕夜夜不不能能寐寐慢性肉芽肿性乳腺炎慢性肉芽肿性乳腺炎Granulomatous mastitis 慢性肉芽肿性乳腺炎 Granulomatous mastitis（GM）GM诊治现状v发病不少v病因不明v重视不够v误诊较多v治疗混乱v效果欠佳中文中文英文英文GM102320BC24077220364GM/BC0.42%0.15%GM诊治中六大疑问1、GM是什么炎症？感染性？自身免疫性？2、GM脓肿为什么越切越弥漫？要用抗生素吗？3、
2、GM诊断标准？临床？病理？4、GM有无病原菌？细菌培养？结核或类结核?5、GM治疗是药物治疗？还是手术？6、GM疗效评估和监测指标是什么？GM的概念v肉芽肿性乳腺炎是一种非细菌感染的、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要病理特征的一类乳腺慢性炎症。v1972年Kessler首先报道，病名得到多数学者的认可。又叫肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。GM的病因1、免疫反应2、炎症反应3、泌乳因素4、感染因素5、避孕药因素6、外伤因素（1）自身免疫性疾病：由产后残留的乳汁及脂肪、蛋白质引起的及 局部免疫现象局部超敏反应。a、有GM并发结节性红斑和关节炎的
3、病例报道 b、激素治疗有效 c、kanako对GM患者进行免疫组织化学染色发现，病灶处有 大量IgG+浆细 胞以及CD4+或CD8+的淋巴细胞浸润，其中例患者的血清中还检测到高 水平的IgG4（）炎症反应 局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔 上皮，分泌内容物外逸于小叶间质，引起炎症反应，诱发肉芽肿形成并破坏小叶结构GM的病因的病因（3）泌乳因素妊娠、哺乳、高泌乳素血症（垂体泌乳素瘤或药物引起）可能引起肉芽肿性乳腺炎发病a、许多文献及病例报道已证实这一假设b、最近一项研究显示，肉芽肿性乳腺炎患者较空白对照组和浆细胞性乳腺炎患者距离末次孕产史时间更近，并且长时间哺乳更容易延长肉芽肿性乳腺
4、炎的病程（）感染因素近年来，英国、法国、意大利、新西兰和美国相继有肉芽肿性乳腺炎合并棒状杆菌感染的病例报道，提示这种皮肤内生的革兰阳性杆菌可能与肉芽肿性乳腺炎发病有关。（）避孕药诱发：等认为避孕药导致乳腺组织分泌旺盛，导管或腺泡上皮出现化生、变性，并脱落入管腔内分解破坏，作为化学物质进入周围间质，引起慢性肉芽肿反应。GM的病理v肉眼：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，病变表现多种多样。v光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、
5、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。肉芽肿散在或大片坏死性融合可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。v肉芽肿性乳腺炎的病理表现GM临床表现v年龄：好发于经产妇女，多有哺乳经历，平均年龄34.6岁；v部位：病变常位于单侧，除乳晕区外其他乳腺部位均可发生，但以外上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房；v表现：肿块，不痛或微痛，表面皮肤不红或微红，质硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连，并伴同侧腋窝淋巴结肿大，但很少有发热等全身症状；v病程：短，肿块常于短期内迅速增大，如不治疗常反复发作,v诱因：部分患者有外伤、感染或应用雌激素药物史；v并
6、发症：溃疡或瘘道形成；GM影像学检查女性，34岁。右乳肿物发现20d。查体：右乳中上可触及一5.0cm5.5cm肿物，质地实，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右乳MR平扫矢状面脂肪抑制T2WI（l），显示病变于平扫T2WI呈片状较高信号，动态增强后右乳中上方呈局限片状异常强化，段性分布，内部信号不均匀，可见多发小环形影，病变整体时间-信号强度曲线呈渐增型，右腋下可见散在多发淋巴结肿大v女性，34岁。右乳肿物发现20d。查体：右乳中上可触及一5.0cm5.5cm肿物，质地实，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体
7、粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右、左乳X线头尾位片（a、b）。右、左乳X线内外侧斜位片（c、d），显示右乳中上局限不对称致密，无明确边界，结构不良。v女,34 岁,发现乳腺肿块4 天。va 健侧乳腺;vb 与健侧对比左乳晕后见非对称大片腺体致密影女,38岁,发现左乳肿物2年,短期生长明显a健侧乳腺b与键侧对比左乳内下侧见局限片状致密影,结构扭曲;c局部加压:局部皮肤增厚(长箭),脂肪层浑浊(短箭)。Recurrent granulomatous mastitis mimicking infl ammatorybreast cancervBMJCaseReports2011;doi:10
8、1136/bcr.07.2010.3156GM的诊断与鉴别诊断病理诊断是确诊的金标准穿刺-细胞学诊断手术-组织学诊断GM的诊断与鉴别诊断鉴别诊断乳腺癌浆细胞性乳腺炎乳晕下脓肿（Zuska病）乳腺结核GM的治疗非手术非手术抗炎+激素类+免疫抑制剂手术手术 脓肿切开引流术(AD)肿物单纯切除术(EX)肿物扩大切除术(WE)单纯乳房切除术(SM)乳房皮下腺体全切除+再造(SM+BR)vCMAJJune19,2007176(13)1822Idiopathicgranulomatousmastitislesionmimickinginflammatorybreastcancerv30岁女教师v乳腺癌家
9、族史v产后4个月乳房包块8-10cmv发热、反复溃烂.v临床酷似炎性乳腺癌，组织学排除乳腺癌，v确诊GMv泼尼松龙，v20毫克/天，三周GM治疗（药物治疗）ResultsAtotalof14patientsweregivenprednisolonetogetherwithazathioprine.1patientwhowaspregnantatthetimeofdiagnosisreceivedonlyprednisolone(30mg/day).Anotherpatientwhobecamepregnant1monthaftertheinitiationoftherapyshowedacom
10、pleteresponse,sotherapywasstoppedandnorecurrencewasobserved.Therewerenoadverseeventsrelatedtoazathioprinesuchascytopenia,liverdysfunction,orsevereinfection.4ofthe15patientshadtemporarysteroid-induceddiabetesmellitus.Allpatientswerere-examinedwithin3monthsoftherapy,andthenat6-monthintervals.Mediantim
11、eoffollow-upwas26months(range736months).Atthethirdmonth11patientsshowedatleast50%shrinkageinthesizeofthetumor.Thesepatientshadcompleteresolutionatthe6thmonth.2patientshadrecurrencesinthe4thandthe12thmonth,respectively,ofwhom1requiredsurgicaldrainageandtheotherwastreatedwithahigherdoseofsteroids.2pat
12、ientshadapartialresponseonfollow-up,withadecreaseinlesionsize.Nosurgicalinterventionwasrequired.无硫唑嘌呤相关的副作用发生，如血细胞减少、肝功能损害、严重的感染4例患者出现暂时性类固醇诱导的糖尿病11例3个月肿瘤的大小缩小50以上，6个月痊愈2例患者复发，分别手术引流和用高剂量的类固醇治疗缓解手术干预是不必要的v对类固醇激素治疗不敏感的患者应用甲氨喋呤(MTX)治疗也获得理想的效果v未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物vRESULTS:vTwenty-fourpatientswereidentif
13、ied.Themeanagewas34years.Fifty-threepercentofourpatientsemigratedfromMexico.Mostpatientsweretreatedwithprednisoneand/ormethotrexatewithoverallresponserategreaterthan80%.Casesthatfailedtoimproveweretreatedwithothermodalities,includingantituberculosisdrugs.vCONCLUSIONS:vGranulomatousmastitisremainsadi
14、fficultentitytodiagnoseandtotreat.Theclinicalcourseofpatientsoftenisprolonged.Exclusionofothercausesofgranulomatousconditionsisessentialbeforeinitiatinganti-inflammatorytreatment.v强的松和/或氨甲喋呤总缓解率大于80v未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物。v结论：v肉芽肿性乳腺炎诊断和治疗仍然困难v患者的临床过程经常被延长。v排除引起肉芽肿的其他原因是开始抗炎治疗前必不可少的。GM治疗（手术治疗）v肿物切除:切除肉
15、眼可见局部肿物，切除脓腔及窦道为目的。手术一般由肿物上方或侧方切开皮肤及肿物上方腺体组织，暴露病变组织，电刀完整切割肿物及周围0.5cm 正常腺体组织。v扩大切除:本方法为区段切除，尽可能完整切除病变的小叶系统。手术需沿病变导管切除肿物所在小叶系统，深至乳后间隙，切除肿物周围1 cm 左右正常腺体组织。v乳房切除术 vTREATMENTvAdiagnosisofgranulomatousmastitiswasmade,andatrialcourseofprednisolone(10mg4timesaday)wasadvocated.Subsequentfollow-upat2weeksreve
16、aledearlysignsoffungationwithskinnecrosis.Asimplemastectomywasperformed,andhistologyrevealedamixedinflammatoryinfiltrate,abscessformationandgranulomatousinflammation.Therewasnoevidenceofacidfastbacilliorfungi.DiagnosisofIGMwasconfirmed.诊断肉芽肿性乳腺炎后v泼尼松龙（10毫克每日4次）v随后的随访2周发现皮肤坏死征兆v行乳房切除术v组织学提示：混合炎性、脓肿形成
17、和肉芽肿性炎症。v没有任何证据的抗酸杆菌或真菌。GM治疗（药物+手术）本实验可见在肉芽肿性乳腺炎治疗中，扩大切除及激素治疗相对单纯肿物切除，有着复发例数少，复发时间长等明显有点。值得注意的是，在复发例数与复发时间上，激素治疗有着与扩大切除几乎相同的效果，本实验数据表明激素治疗复发时间相对较短，但因样本例数较少，仍需扩大样本量后进一步分析。值得注意的是，在国内，由于激素及细胞毒性药物治疗的时常及安全性难以得到保证，且手术治疗效果确切，所以众多国内医院仍并未开展激素治疗，激素治疗还存在包括因体内类固醇增加导致的糖耐量降低、Cushing综合征等潜在不良反应。建议在条件允许下可行实验性治疗或进一步进行队列研究。GM治疗（中医中药）v提脓祛腐综合疗法v包括火针洞式烙口术、刮匙棉捻排脓祛腐术、燕尾纱块加压绷缚术等手术治疗方法，以及提脓药捻、金黄散、土黄连液等药物疗法。GM治疗小结v类固醇激素治疗(ST)v肿物单纯切除术(EX)v肿物扩大切除术(WE)v单纯乳房切除术(SM)v中医中药（CM）v药物+手术（STEX）v个体化、综合治疗个人经验v抗炎v激素v中药
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