医保定点医疗机构申请书.doc

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定点医疗机构申请书申请单位申请时间石家庄市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执业 许可证号联系人联系电话单位开户银行银行帐号卫小计高级职称中级职称初级职称生医生技术护士人医技人员员其他人员构成合计科室床位数科室床位数科室床位数科室设置及病床数申请内容(申请单位印章)法人代表签字:年月日社部会门保审险查行意政见年月日

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