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1、标准协议示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-377编号：_工伤调解协议书甲方：_乙方：_日期：_工伤调解协议书用户指南：该协议资料适用于通过合同的订立和履行所要达到的最终目标，并且明确双方的权利和义务，便于保护当事人的正当利益，实现有效地约束当事人的行为，保证利益方（集体或个人）的合法权益不受损害。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。甲方：某企业集团有限公司乙方：陈某 身份证号：乙方父亲：陈某某 身份证号：乙方母亲：王某某 身份证号：乙方于20xx年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中
2、段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、生活护理费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金、营养费、继续医疗费用、未发的20xx年5、6月份工资、其他因本次事故应当支付的费用。二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。五、如有：甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。七、本协议自双方签字、盖章后生效。八、本协议一式两份，双方各持一份。甲 方：_ 乙方：_(盖 章) (签 名)签订日期：_年_月_日 _年_月_日第4页 / 总4页