1、肱骨近端骨折流行病学流行病学解剖解剖损伤机制及分类损伤机制及分类临床表现及诊断临床表现及诊断治疗治疗并发症并发症主要内容一、流行病学1、概念概念 肱骨大结节以上部位的骨折2、发病特点发病特点 占全身骨折的占全身骨折的4%-5%4%-5%，占肩部骨折的占肩部骨折的26%26%。多见于高龄人群多见于高龄人群 占高龄骨折的占高龄骨折的1/31/33、大部分患者经过保守治疗，配合康复锻炼均可获得良好效果。二、解剖-正常肩关节X光正位片解剖二、解剖-肱骨近端解剖特点肱骨头关节面呈半圆型前外为大小两结节大结节靠外，其下为大结节嵴小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴1：解剖颈3：大结节5：肱骨头6:结节
2、间沟8：小结节10：外科颈二、解剖-肱骨近端解剖(前面观)1：解剖颈5：肱骨头8：小结节10：外科颈二、解剖-肱骨近端解剖(内侧面观)二、解剖-软组织结构二、解剖-肩关节的血供 旋肱后动脉1、腋动脉 旋肱前动脉2 2、主要是旋肱前动脉旋肱前动脉肱骨肱骨头血运头血运3 3、旋肱前动脉沿着肩胛下肌下缘向外于喙肱肌喙肱肌深面通过，到达肱二头肌腱沟肱二头肌腱沟处，并发出一条升支，于大结节水平大结节水平进入肱骨头。肱骨近端肌肉、血管及神经的分布三、损伤机制及分型致伤因素致伤因素 直接暴力直接暴力 传达暴力传达暴力 电击、癫痫时肌肉不规律收缩电击、癫痫时肌肉不规律收缩 各类人群的受伤机制各类人群的受伤机制
3、 青壮年导致青壮年导致 儿童导致儿童导致 关节脱位关节脱位 骨骺滑脱骨骺滑脱 老年人导致老年人导致 骨折骨折三、骨折分类分类分类 Koher分型分型 Watson分型分型 Codman分型分型 Neer分型分型 AO分型分型三、骨折分类-AO分类一部分骨折一部分骨折:无移位的肱骨近端骨折占所有的无移位的肱骨近端骨折占所有的85%85%，常见于，常见于6060岁以上的老年人，常是非手术治疗。岁以上的老年人，常是非手术治疗。三角巾或石膏托悬吊。三角巾或石膏托悬吊。三、骨折分类-Neer分类二部分骨折：常见外科颈和大结节的撕脱骨折二部分骨折：常见外科颈和大结节的撕脱骨折三、骨折分类-Neer分类三部
4、分骨折三部分骨折：常见为外科颈骨折合并大结节撕脱常见为外科颈骨折合并大结节撕脱骨折并移位。肱骨头仍保留良好的血运，主张骨折并移位。肱骨头仍保留良好的血运，主张切切开复位内固定。开复位内固定。三、骨折分类-Neer分类 四部分骨折四部分骨折：1、软组织损伤严重 2、血运破坏严重 3、肱骨头坏死率大 4、手术并发症多 5、功能恢复慢对于60岁以上的老年病人人工肱骨头置换人工肱骨头置换是手术适应征三、骨折分类-Neer分类四、临床表现及诊断临床表现：1、局部肿胀、压痛2、骨檫感3、主被动活动受限4、患肢紧贴胸壁，用健侧手托住5、合并肩关节的半脱位（肩关节内出血、积液压力增高）诊断依靠症状及放射检查诊
5、断依靠症状及放射检查四、临床表现及诊断临床常见骨折类型结节撕脱骨折肱骨外科颈或解剖颈骨折移位骨折骨折-脱位肱骨外科颈骨折 无移位型外科颈骨折 外展型外科颈骨折 内收型外科颈骨折 伸展型解剖颈骨折大结节骨折合并肩关节半脱位，大结节撕脱性骨折合并肩关节脱位的大结节骨折合并肩关节脱位的大结节骨折肩关节半脱位五、治疗肱骨近端骨折中有85%85%左右为轻度移位骨折，Neer分型中一部分骨折长采取保守治疗；二部分骨折中，部分外科颈骨折可以保守，大结节撕脱大结节撕脱明显移位的需手术治疗。而三、四部分骨折只要情况允许，应尽可能手术治疗。肩关节脱位的患者，有学者主张行关节镜内清理，撕脱关节盂唇的修复，以免引起肩
6、关节的再脱位；肱骨头劈裂多需手术探查或固定或切除。五、治疗手术治疗经皮穿针克氏针或空心钉固定切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定人工肩关节置换肩关节融合内固定手术方法 钢板螺钉内固定钢板螺钉内固定 对于骨质疏松的老年人三部分骨折，选用AO的LCP系统锁定钢板 PHILOSPHILOS 五、治疗（一）、经皮穿针克氏针或空心钉固定适用无移位一部分骨折，结节撕脱性骨折（二）、大结节撕脱骨折内固定适用经手法复位失败，骨折移位超过1CM者；骨折块拉至肩峰下；麻醉：颈丛麻醉体味：仰卧位，患肩垫高与手术台成30角；切口：自肩峰外侧缘，约5cm，平行于三角纤维方向。劈开三角肌纤维，切开三角肌肩峰和锁骨外侧
7、端的附着点，显露结节部。操作方法在结节上用3.0钻头朝肱骨头方向钻孔，深约12-20mm。用钛丝穿过肩袖将钛丝缠绕螺钉钉帽一圈选择合适长度螺钉拧入干预螺钉至钉帽外露3mm深度。用钢丝钳把钛丝缠绕拧紧，检查骨折复位情况。冲洗伤口，逐层缝合肌肉，皮肤切口曲肘90度位三角巾悬吊制动，2周后开始被动活动。（三）、切开复位接骨板固定（普通接骨板）普通接骨板的缺点术后肩关节活动受限，上抬磨损肩袖。T型板使用螺钉过粗（4.5mm螺钉）。容易出现螺钉松动、退钉等情况。针对粉碎性骨折固定情况不理想，碎骨片容易发生术后二次移位。不宜进行早期功能锻炼。内固定物选择普通板：适用肱骨近端简单骨折固定。容易出现螺钉松动、
8、退钉等情况，导致内固定失败。不宜早期功能锻炼。锁定板：适用肱骨近端粉碎性骨折。不容易出现螺钉松动、退钉等情况，碎骨片固定后不容易发生二次移位。更适用于老年骨质疏松的患者。可以进行早期安全的功能锻炼。手术入路（1）肩内侧弧形切口：切口由喙突起自三角肌止点。沿切口方向切开深筋膜，由胸大肌与三角肌间隙分离，并将附着于锁骨的三角肌部分切离，向外侧牵拉，向内侧牵拉头静脉、胸大肌、喙肱肌、肱二头肌即可显露骨折端。Philos手术体位交叉克氏针内固定交叉克氏针内固定优点优点：对软组织剥离少对软组织剥离少 术后可以早期功能康复术后可以早期功能康复 避免二次手术内固定取避免二次手术内固定取出出人工肱骨头置换手术人工肱骨头置换手术六、并发症1、血管、神经损伤2、同侧胸壁损伤3、肩关节僵硬4、骨折畸形愈合5、肱骨头缺血坏死6、骨折不愈合7、复发性肩关节脱位 谢谢大家！
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