1、会计学1胰腺胰腺(yxin)外科常用手术术式外科常用手术术式第一页，共82页。胰胰 头头 十十 二二 指指 肠肠(s s h h r rz zh h c ch h n n g g)切切 除除 术术PancreatoduodenectomyPancreatoduodenectomy第1页/共82页第二页，共82页。胰头十二指肠胰头十二指肠(sh(shrzhchng)rzhchng)切除术切除术n n定义定义定义定义n n胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术n nWhippleWhippleWhippleWhipple手术手术手术手术(shush)(shush)
2、shush)(shush)n n适应证适应证适应证适应证n n1111、壶腹癌、壶腹癌、壶腹癌、壶腹癌n n2222、下段胆总管癌、下段胆总管癌、下段胆总管癌、下段胆总管癌n n3333、十二指肠肿瘤、十二指肠肿瘤、十二指肠肿瘤、十二指肠肿瘤n n4444、胰头肿瘤、胰头肿瘤、胰头肿瘤、胰头肿瘤n n5555、部分胰十二指肠良性肿瘤、部分胰十二指肠良性肿瘤、部分胰十二指肠良性肿瘤、部分胰十二指肠良性肿瘤n n6666、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎n n7777、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯第2
3、页/共82页第三页，共82页。胰头十二指肠胰头十二指肠(sh(shrzhchng)rzhchng)切除术切除术n n历史沿革历史沿革n n1898,AlessandroCodivilla,Italian1898,AlessandroCodivilla,Italiann n1909,WaltherKausch,German,1909,WaltherKausch,German,壶腹癌壶腹癌n n1912,describedbyWaltherKausch,German1912,describedbyWaltherKausch,Germann n1935,AllenWhipple,American19
4、35,AllenWhipple,Americann n19371937，BrunschwigBrunschwig，German,German,胰腺癌胰腺癌n n19411941，WhippleWhipple，一期手术，一期手术n n19411941，HuntHunt，命名为，命名为WhippleWhipple手术手术n n1960s1960s，并发症率，并发症率60%60%，死亡率，死亡率25%25%n n19811981，vanHeerdenvanHeerden，是否该放弃该手术，是否该放弃该手术n n19991999，美国胃肠病学会推荐，美国胃肠病学会推荐PDPD治疗胰腺癌治疗胰腺癌n n
5、20042004，ImamuraImamura，RCTRCT证明证明(zhngmng)(zhngmng)手术优势手术优势Allen Oldfather Whipple(18811963)第3页/共82页第四页，共82页。外科应用外科应用(yngyng)(yngyng)解剖解剖第4页/共82页第五页，共82页。胆道解剖胆道解剖(jipu)(jipu)第5页/共82页第六页，共82页。胰腺胰腺(yxin)(yxin)解剖解剖第6页/共82页第七页，共82页。胰头十二指肠胰头十二指肠胰头十二指肠胰头十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)(shrzhchng)(shrzhchng)切除术
6、切除术切除术切除术切除范围切除范围切除范围切除范围第7页/共82页第八页，共82页。手术手术手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)步骤步骤步骤步骤第8页/共82页第九页，共82页。手术手术(shush)步骤步骤第9页/共82页第十页，共82页。手术(shush)步骤第10页/共82页第十一页，共82页。手术手术(shush)步骤步骤第11页/共82页第十二页，共82页。胰头十二指肠胰头十二指肠(sh rzhchng)切除术切除术切除(qich)标本切除(qich)后腹腔状态第12页/共82页第十三页，共82页。胰肠吻合胰肠吻合(wnh)第13页/共82页第十四页，共8
7、2页。胰肠吻合胰肠吻合胰肠吻合胰肠吻合(wnh)(wnh)第14页/共82页第十五页，共82页。胆肠吻合胆肠吻合(wnh)第15页/共82页第十六页，共82页。胃肠吻合胃肠吻合(wnh)第16页/共82页第十七页，共82页。门门/肠系膜上静脉肠系膜上静脉(jngmi)切除切除第17页/共82页第十八页，共82页。引流引流(ynli)管的放置管的放置引流的意义排除炎性渗出液、消化液、血液和坏死组织促使脓腔或手术野死腔缩小或闭合引流的指征治疗性引流预防性引流引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径(jijng)和低位原则 引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、积液或积
8、脓被清除后即应拔除引流，脓腔内的引流物应放至脓腔缩小接近愈合为止预防性引流：出血或渗漏的主要危险已经解除若引流是对重建部位的减压(jin y)，一旦组织可靠愈合就应拔出引流管第18页/共82页第十九页，共82页。引流引流引流引流(ynli(ynli(ynli(ynli)管管管管胰管支架胰管支架(zhji)引流管引流管T形引流(ynli)管1.腹腔引流管：小网膜囊2.腹腔引流管：胰肠吻合前3.腹腔引流管：胰肠吻合后胃管空肠营养管第19页/共82页第二十页，共82页。术后并发症及其处理术后并发症及其处理(chl)(chl)n n死亡率死亡率n n1980s1980s，WhippleWhipple手
9、术的死亡率在手术的死亡率在20%20%以上以上n n现在在大的胰腺中心死亡率降低至现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%5%以下，甚至达到以下，甚至达到0%-3%0%-3%n n并发症率并发症率n n仍维持在仍维持在30%-50%30%-50%，即使在大中心也如此，即使在大中心也如此n n并发症并发症n n胃排空延迟（胃排空延迟（DelayedgastricemptyingDelayedgastricemptying）：术后）：术后3 3天以后仍需要鼻胃管或天以后仍需要鼻胃管或3 3天后再天后再插鼻胃管。大约插鼻胃管。大约30%30%（10-70%10-70%），最常见的并发症（定义比较严格），最
10、常见的并发症（定义比较严格）n n胰腺吻合口并发症胰腺吻合口并发症胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血总胰漏率总胰漏率30.130.1；A A级级14.814.8；B B级级11.911.9；C C级级3.43.4 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%1-9%），充分），充分(chngfn)(chngfn)的引流保守治疗的引流保守治疗 n n术后出血：胰腺外科病人大约术后出血：胰腺外科病人大约2-18%2-18%发生出血，死亡率达到发生出血，死亡率达到15%-60%15%-60%。（1 1）早期腹腔
11、出血；（）早期腹腔出血；（2 2）早期胃肠道出血；（）早期胃肠道出血；（3 3）晚期术后出血）晚期术后出血第20页/共82页第二十一页，共82页。术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症-胰漏（瘘）胰漏（瘘）胰漏（瘘）胰漏（瘘）n n定义n n术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量10ml/天，淀粉酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格）n n胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量50ml，淀粉酶测定血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂(pli)n n胰瘘分级标准n nA级：短暂性，引流液淀粉酶升高(正常3倍)、无症状、不需特别治疗。n nB级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症
12、状、CT胰周液体存留，需处理，常住院3周。n nC级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。第21页/共82页第二十二页，共82页。保留保留保留保留(boli)(boli)(boli)(boli)十二指肠的胰头切除十二指肠的胰头切除十二指肠的胰头切除十二指肠的胰头切除术术术术(Duodenumpreservingresection(Duodenumpreservingresection(Duodenumpreservingresection(Duodenumpreservingresectionofheadofpancreas,DPRHP)ofheadofpancreas,DP
13、RHP)ofheadofpancreas,DPRHP)ofheadofpancreas,DPRHP)第22页/共82页第二十三页，共82页。l l保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)(DPRHP)(DPRHP)(DPRHP)是是是是Berger1972Berger1972Berger1972Berger1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种年对慢性胰腺炎患者实施的一种年对慢性胰腺炎患者实施的一种年对慢性胰腺炎患者实施的一种术式术式术式术式该术式切除胰头部病变的同时保存了消该术式切除胰头部病变的同时保存了消该术式切除胰头部病
14、变的同时保存了消该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者的生存质量化道的完整性有利于提高患者的生存质量化道的完整性有利于提高患者的生存质量化道的完整性有利于提高患者的生存质量,一一一一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践践践践,DPRHP,DPRHP,DPRHP,DPRHP已经成为治疗胰头部良性、交界性已经成为治疗胰头部良性、交界性已经成为治疗胰头部良性、交界性已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至甚至甚至甚至(shnzh)(shnzh)(shnzh)(shnz
15、h)低度恶性低度恶性低度恶性低度恶性(未侵犯十二指肠者未侵犯十二指肠者未侵犯十二指肠者未侵犯十二指肠者)占位性病变的主要术式。占位性病变的主要术式。占位性病变的主要术式。占位性病变的主要术式。概概 述述第23页/共82页第二十四页，共82页。手手手手 术术术术 方方方方 式式式式n nBergerBerger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm5mm左右的胰腺组织以保护十二指肠血供左右的胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十二指肠
16、内段胆总管的保护。为防止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十二指肠缘残留缘残留(cnli)(cnli)的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰头为了尽量完整切除胰头,日本的日本的ImaizumImaizum和和TakadaTakada对对BergerBerger法作法作了修正了修正,要点在于要点在于:n n不行不行KocherKocher操作游离十二指肠降段与胰头操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠降段的供应保护腹膜后血管对十二指肠降段的供应;n n注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性注意保留胰十二指肠
17、动脉后弓的完整性;n n吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力,可将胰断端略加游离可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或与十二指肠第三段或肠起始部吻合肠起始部吻合;同时行胆管十二指肠端侧吻合。同时行胆管十二指肠端侧吻合。n nImaizumiImaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、胆总管末端结扎切断完整切除胰头靠近十二指肠侧将主副胰管、胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步进一步减少胰瘘的发生。减少胰瘘的发生。第24页/共82页第二十五页，共82页。术术
18、术术 式式式式 相相相相 关关关关 解解解解 剖剖剖剖 n n供应十二指肠供应十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)的血液主要来自于胃十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠(sh(shrzhchng)rzhchng)动脉和肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉。胃十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)动脉动脉发出的胰十二指肠发出的胰十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)上前后动脉与肠系膜上动脉发出的上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠胰十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)下前后动脉吻合形成胰十二指肠下前后动脉吻合形成胰十二指肠(sh
19、shrzhchng)rzhchng)前后动脉弓前后动脉弓,同时支配胰腺与十二指肠同时支配胰腺与十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)。n n传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)分开的操作分开的操作都有可能危害十二指肠都有可能危害十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)的血供。的血供。n nDPRHPDPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的关键即在于如何保护十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)的血运。的血运。n nBergerBerger采用十二指肠采用十二指肠(shrzh
20、chng)(shrzhchng)缘残留缘残留0.50.51.0cm1.0cm胰腺的方法胰腺的方法,保保证了胰十二指肠证了胰十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)动脉弓动脉弓(PDA)(PDA)的完整性的完整性;Imaizumi;Imaizumi避免避免行行KocherKocher切口切口,保留腹膜后分支对十二指肠保留腹膜后分支对十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)(尤其是降尤其是降部部)的血供。的血供。第25页/共82页第二十六页，共82页。术术术术 式式式式 相相相相 关关关关 解解解解 剖剖剖剖n nTakadaTakada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护则强调
21、胰十二指肠动脉后弓的保护n n进一步的研究发现进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位于供应胰腺的所有重要血管皆位于 TreizTreiz筋膜筋膜(胰头部的融合筋膜胰头部的融合筋膜)、ToldtToldt筋膜筋膜(胰体尾部的融胰体尾部的融合筋膜合筋膜)和胰腺实质之间和胰腺实质之间,保留筋膜的完整性即可保护动保留筋膜的完整性即可保护动脉弓脉弓n nKimKim在在1212例手术切除的胰十二指肠标本上例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注和血管用灌注和血管造影的方法造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓的组成、走行、系统研究了胰十二指肠动脉弓的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系各分支管径、
22、与周围组织的关系(gun x),(gun x),为手术提供了为手术提供了重要依据重要依据第26页/共82页第二十七页，共82页。术术术术 式式式式 相相相相 关关关关 解解解解 剖剖剖剖第27页/共82页第二十八页，共82页。术术术术 式式式式 相相相相 关关关关 解解解解 剖剖剖剖第28页/共82页第二十九页，共82页。术式的优点术式的优点术式的优点术式的优点(yudin)(yudin)(yudin)(yudin)n n对胰腺内外分泌功能的影响小对胰腺内外分泌功能的影响小对胰腺内外分泌功能的影响小对胰腺内外分泌功能的影响小 ；n nWhippleWhippleWhippleWhipple术后
23、糖尿病术后糖尿病术后糖尿病术后糖尿病 的发病率在的发病率在的发病率在的发病率在20%20%20%20%40%40%40%40%。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作为为为为“肠肠肠肠 胰岛素轴胰岛素轴胰岛素轴胰岛素轴”的中心的中心的中心的中心,约有约有约有约有50%50%50%50%的胰岛分泌与的胰岛分泌与的胰岛分泌与的胰岛分泌与细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指肠的细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指肠的细胞受到十二指肠的相关刺激有关
24、由于十二指肠的细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指肠的保留保留保留保留,DPRHP,DPRHP,DPRHP,DPRHP对于胰腺内分泌功能的影响较小。对于胰腺内分泌功能的影响较小。对于胰腺内分泌功能的影响较小。对于胰腺内分泌功能的影响较小。n nEricEricEricEric观察观察观察观察19191919例慢性胰腺炎患者例慢性胰腺炎患者例慢性胰腺炎患者例慢性胰腺炎患者DPRHPDPRHPDPRHPDPRHP术后术后术后术后3 3 3 36 6 6 6个月的血糖变化个月的血糖变化个月的血糖变化个月的血糖变化,发现发现发现发现OGTTOGTTOGTTOGTT水平水平水平水平,手术前后无明
25、显手术前后无明显手术前后无明显手术前后无明显改变改变改变改变;与血糖代谢有关的激素水平变化与血糖代谢有关的激素水平变化与血糖代谢有关的激素水平变化与血糖代谢有关的激素水平变化,发现胰岛素和发现胰岛素和发现胰岛素和发现胰岛素和C2C2C2C2肽的水平下降但无显著性差异肽的水平下降但无显著性差异肽的水平下降但无显著性差异肽的水平下降但无显著性差异;胰高血糖素和胰多胰高血糖素和胰多胰高血糖素和胰多胰高血糖素和胰多肽水平明显下降肽水平明显下降肽水平明显下降肽水平明显下降.n nBrittnerBrittnerBrittnerBrittner的试验中虽然餐后血糖升高较快的试验中虽然餐后血糖升高较快的试验
26、中虽然餐后血糖升高较快的试验中虽然餐后血糖升高较快,总水平仍然保持平衡总水平仍然保持平衡总水平仍然保持平衡总水平仍然保持平衡;n n术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下(慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加)。DPRHPDPRHPDPRHPDPRHP术后术后术后术后胰腺外分泌功能仍有下降趋势胰腺外分泌功能仍有下降趋势胰腺外分泌功能仍有下降趋势胰腺外分泌功能仍有下降趋势(qs
27、h),(qsh),(qsh),(qsh),程度较程度较程度较程度较WhippleWhippleWhippleWhipple术和术和术和术和PPPDPPPDPPPDPPPD轻。轻。轻。轻。n n第29页/共82页第三十页，共82页。术式的优点术式的优点术式的优点术式的优点(yudin)(yudin)(yudin)(yudin)1.Bchler 1.Bchler比较了空腹血糖正常的两组患者分别行比较了空腹血糖正常的两组患者分别行DPRHPDPRHP和和PPPDPPPD两种术式两种术式6 6个月后个月后血糖代谢的情况血糖代谢的情况,DPRHP,DPRHP组患者平均血糖水平为组患者平均血糖水平为4.9
28、mmol/L(88mg/dl),PPPD4.9mmol/L(88mg/dl),PPPD组患组患者平均血糖水平为者平均血糖水平为7.2mmol/L(130mg/dl),7.2mmol/L(130mg/dl),说明说明DPRHPDPRHP较较PPPDPPPD对血糖影响小。对血糖影响小。2.Bchler 2.Bchler报道在报道在PRHPPRHP和和PPPDPPPD两组术后两组术后6 6个月时个月时,行胰腺行胰腺(yxin)(yxin)月桂酸试验发现胰月桂酸试验发现胰腺腺(yxin)(yxin)外分泌功能都有一定程度下降外分泌功能都有一定程度下降,DPRHP,DPRHP组小于组小于50%,PPPD
29、50%,PPPD组大于组大于 50%50%。3.Yashuda 3.Yashuda观察了观察了WhippleWhipple、PPPDPPPD、DPRHPDPRHP术后粪便中糜蛋白酶、血清中胰淀粉酶术后粪便中糜蛋白酶、血清中胰淀粉酶的变化的变化,认为在认为在WhippleWhipple及及PPPDPPPD术后胰腺术后胰腺(yxin)(yxin)外分泌功能明显下降外分泌功能明显下降,而在而在DPRHPDPRHP术后差异不显著。术后差异不显著。第30页/共82页第三十一页，共82页。术式的优点术式的优点(yudin)(yudin)n n消化道运动功能扰乱少消化道运动功能扰乱少消化道运动功能扰乱少消化
30、道运动功能扰乱少n nTanakaTanakaTanakaTanaka认为空腹状态下认为空腹状态下认为空腹状态下认为空腹状态下 胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化,分为分为分为分为4 4 4 4期期期期:n n期为静止期期为静止期期为静止期期为静止期n n期为不规则间歇性收缩期期为不规则间歇性收缩期期为不规则间歇性收缩期期为不规则间歇性收缩期n n期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度期最
31、具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度(fd)(fd)(fd)(fd)的收缩并向小肠传导的收缩并向小肠传导的收缩并向小肠传导的收缩并向小肠传导,在胃液的排空起着在胃液的排空起着在胃液的排空起着在胃液的排空起着至关重要的作用至关重要的作用至关重要的作用至关重要的作用,十二指肠在第十二指肠在第十二指肠在第十二指肠在第期中发挥激活和协同作用期中发挥激活和协同作用期中发挥激活和协同作用期中发挥激活和协同作用,PPPD,PPPD,PPPD,PPPD术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。术后
32、较高的胃瘫发生率与此有一定关系。NaritomiNaritomiNaritomiNaritomi测定测定测定测定DPRHPDPRHPDPRHPDPRHP后胃动力的情况发现后胃动力的情况发现后胃动力的情况发现后胃动力的情况发现 第第第第期中期中期中期中PRHPPRHPPRHPPRHP，术后胃动水平，术后胃动水平，术后胃动水平，术后胃动水平(18.4648.6)pg/ml(18.4648.6)pg/ml(18.4648.6)pg/ml(18.4648.6)pg/ml明显较明显较明显较明显较PPPDPPPDPPPDPPPD后后后后(50.29.8)pg/ml(50.29.8)pg/ml(50.29.
33、8)pg/ml(50.29.8)pg/ml高高高高,典型第典型第典型第典型第期运动出现期运动出现期运动出现期运动出现(18.84.3)d(18.84.3)d(18.84.3)d(18.84.3)d早于早于早于早于PPPD(40.64.6)d28PPPD(40.64.6)d28PPPD(40.64.6)d28PPPD(40.64.6)d28。n nEddesEddesEddesEddes观察观察观察观察 到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在DPRHPDPRHPDPR
34、HPDPRHP术后未出现显著变化术后未出现显著变化术后未出现显著变化术后未出现显著变化,证实证实证实证实DPRHPDPRHPDPRHPDPRHP未导致胆道运动功能的障碍。未导致胆道运动功能的障碍。未导致胆道运动功能的障碍。未导致胆道运动功能的障碍。n n期为下一个静止期前的短暂过渡期期为下一个静止期前的短暂过渡期期为下一个静止期前的短暂过渡期期为下一个静止期前的短暂过渡期.第31页/共82页第三十二页，共82页。该术式的并发症和不足该术式的并发症和不足(bz)(bz)胰瘘发生率较高胰瘘发生率较高胰瘘发生率较高胰瘘发生率较高文献中报告的文献中报告的文献中报告的文献中报告的72727272例各种胰
35、头肿瘤行例各种胰头肿瘤行例各种胰头肿瘤行例各种胰头肿瘤行DPRHPDPRHPDPRHPDPRHP后胰瘘的总发生率为后胰瘘的总发生率为后胰瘘的总发生率为后胰瘘的总发生率为44%,44%,44%,44%,其中残余部分胰头者为其中残余部分胰头者为其中残余部分胰头者为其中残余部分胰头者为54%,54%,54%,54%,胰头全切者为胰头全切者为胰头全切者为胰头全切者为35%35%35%35%。慢性胰腺炎患者行。慢性胰腺炎患者行。慢性胰腺炎患者行。慢性胰腺炎患者行DPRHPDPRHPDPRHPDPRHP后胰瘘发生率为后胰瘘发生率为后胰瘘发生率为后胰瘘发生率为10%10%10%10%。腹膜后积液和感染腹膜后
36、积液和感染腹膜后积液和感染腹膜后积液和感染KocherKocherKocherKocher法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成,很容易并发积液和感染。很容易并发积液和感染。很容易并发积液和感染。很容易并发积液和感染。TakadaTakadaTakadaTakada和和和和ImaizumiImaizumiImaizumiImaizumi对对对对BegerBegerBegerBeger术式作了修正术式作了修正术式作了修正术式作了修正,不游离胰头和十二指肠不游离胰头和十二指肠不
37、游离胰头和十二指肠不游离胰头和十二指肠,可以避免形成腹膜后积液和感染。可以避免形成腹膜后积液和感染。可以避免形成腹膜后积液和感染。可以避免形成腹膜后积液和感染。手术操作复杂手术操作复杂手术操作复杂手术操作复杂,风险大风险大风险大风险大为避免十二指肠缺血坏死为避免十二指肠缺血坏死为避免十二指肠缺血坏死为避免十二指肠缺血坏死,DPRHP,DPRHP,DPRHP,DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓要求至少保留胰十二指肠后动脉弓要求至少保留胰十二指肠后动脉弓要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,这就要求较高这就要求较高这就要求较高这就要求较高 的手术技巧和耐性的手术技巧和耐性的手术技巧和耐性的手术技巧
38、和耐性,大大增大大增大大增大大增加了手术难度。加了手术难度。加了手术难度。加了手术难度。KimKimKimKim报告平均手术时间为报告平均手术时间为报告平均手术时间为报告平均手术时间为402min402min402min402min。肿瘤切除后复发率较高肿瘤切除后复发率较高肿瘤切除后复发率较高肿瘤切除后复发率较高Siech1984Siech1984Siech1984Siech19841999199919991999年报道年报道年报道年报道(bodo)12(bodo)12(bodo)12(bodo)12例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式例胰头部良性与交界性肿瘤实
39、施该术式例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式,5555例浆液性囊腺瘤术后未出现复发例浆液性囊腺瘤术后未出现复发例浆液性囊腺瘤术后未出现复发例浆液性囊腺瘤术后未出现复发;2222例粘液性囊腺癌和例粘液性囊腺癌和例粘液性囊腺癌和例粘液性囊腺癌和3 3 3 3例导管内乳头状粘液性瘤均有例导管内乳头状粘液性瘤均有例导管内乳头状粘液性瘤均有例导管内乳头状粘液性瘤均有1 1 1 1例在例在例在例在5 5 5 56 6 6 6年后复发年后复发年后复发年后复发;2222例胃泌素瘤中例胃泌素瘤中例胃泌素瘤中例胃泌素瘤中1 1 1 1例胃泌素水平术后又有升高。例胃泌素水平术后又有升高。例胃泌素水平术后又有升高。例胃
40、泌素水平术后又有升高。故该术式对于良性肿瘤较为合理故该术式对于良性肿瘤较为合理故该术式对于良性肿瘤较为合理故该术式对于良性肿瘤较为合理,而交界性的效果尚需进一步观察。而交界性的效果尚需进一步观察。而交界性的效果尚需进一步观察。而交界性的效果尚需进一步观察。第32页/共82页第三十三页，共82页。保留保留(boli)(boli)胰腺的十二指肠切除胰腺的十二指肠切除术术Pancreas-SparingDuodenectomyPancreas-SparingDuodenectomy(PSD)(PSD)第33页/共82页第三十四页，共82页。第34页/共82页第三十五页，共82页。背背 景景 对于限于
41、十二指肠的良性病变、癌前病变对于限于十二指肠的良性病变、癌前病变 以及未累及胰腺的严重十二指肠外伤等如果采用胰十二指肠切除以及未累及胰腺的严重十二指肠外伤等如果采用胰十二指肠切除,牺牺牲正常胰腺牲正常胰腺,似嫌过度治疗。似嫌过度治疗。保留胰腺的十二指肠切除术保留胰腺的十二指肠切除术PSD PSD，在这种情况下，就是，在这种情况下，就是(jish)(jish)一种一种明智的选择。明智的选择。它保留了胰腺的全部功能它保留了胰腺的全部功能,减少了胰漏的发生减少了胰漏的发生,减少了术中出血减少了术中出血,缩缩短了手术时间。短了手术时间。以下介绍对以下介绍对 的适应证、手术方式、及疗效的适应证、手术方式
42、及疗效第35页/共82页第三十六页，共82页。第36页/共82页第三十七页，共82页。PSD 的适应的适应(shyng)证证 限于十二指肠的癌前病变限于十二指肠的癌前病变不可逆的十二指良性病变、肠外伤以及十二指肠的良性狭窄等。不可逆的十二指良性病变、肠外伤以及十二指肠的良性狭窄等。家族性腺瘤性十二指肠息肉病家族性腺瘤性十二指肠息肉病(FAP)(FAP)较大的绒毛状腺瘤较大的绒毛状腺瘤,因其可能存在微小的癌灶因其可能存在微小的癌灶,行局部切除还是行局部切除还是(hi(hi shi)shi)胰十二指肠切除尚存在争论胰十二指肠切除尚存在争论十二指肠外伤多数无需切除十二指肠十二指肠外伤多数无需切除十
43、二指肠,但对于其不可逆的严重损伤但对于其不可逆的严重损伤,也是也是PSD PSD 的指征。的指征。十二指肠的克隆病所致狭窄十二指肠的克隆病所致狭窄,需手术治疗需手术治疗,还可防止该段肠的癌变。还可防止该段肠的癌变。第37页/共82页第三十八页，共82页。PSD 的手术的手术(shush)要点要点n n切除切除(qich)(qich)十二指肠十二指肠 不会影响胰腺的活力不会影响胰腺的活力 n n作广泛的作广泛的KocherKocher切口切口 n n切断切断TreitzTreitz韧带韧带,并横断空肠并横断空肠n n将十二指肠三、四段游离将十二指肠三、四段游离n n切除切除(qich)(qich
44、)胆囊后经胆囊管或胆总管插管至十二指肠胆囊后经胆囊管或胆总管插管至十二指肠乳头乳头,n n在十二指肠乳头周围的粘膜固有肌层外解剖在十二指肠乳头周围的粘膜固有肌层外解剖n n将十二指肠第二段与胰头分离至十二指肠球。于幽门远将十二指肠第二段与胰头分离至十二指肠球。于幽门远侧侧1 11.5cm1.5cm横断十二指肠横断十二指肠n n将胆总管、胰管吻合于空肠对侧壁。胰管内放支架引流将胆总管、胰管吻合于空肠对侧壁。胰管内放支架引流至空肠远侧。至空肠远侧。n n如病变位于十二指肠乳头的远侧如病变位于十二指肠乳头的远侧,还可行乳头远还可行乳头远n n侧的十二指肠切除侧的十二指肠切除(qich)(qich)第
45、38页/共82页第三十九页，共82页。Gregory G.TsiotosGregory G.Tsiotos Pancreas-Preserving Total Pancreas-Preserving TotalDuodenectomy Duodenectomy Dig Surg 1998;15:398Dig Surg 1998;15:398 403403在胰头和十二指肠降部间分离在胰头和十二指肠降部间分离(fnl)出胆管和胰管出胆管和胰管第39页/共82页第四十页，共82页。第40页/共82页第四十一页，共82页。吻合吻合(wnh)(wnh)第41页/共82页第四十二页，共82页。齐平切断胰胆
46、管不利于固定齐平切断胰胆管不利于固定(gdng)支撑支撑管管第42页/共82页第四十三页，共82页。保留(boli)乳头部 吻合吻合吻合吻合(wnh)(wnh)第43页/共82页第四十四页，共82页。在胰头和十二指肠降部间分离在胰头和十二指肠降部间分离在胰头和十二指肠降部间分离在胰头和十二指肠降部间分离(fnl)(fnl)(fnl)(fnl)出出出出胆管和胰管胆管和胰管胆管和胰管胆管和胰管Intra-operative photograph of PPTD.A Cut edge of serosalarea,B ampulla of pancreatic duct and common bil
47、e duct,C accessorypancreatic duct(papilla duodeni minor)第44页/共82页第四十五页，共82页。防止防止(fngzh)吻合口漏吻合口漏至关重要至关重要捆绑式胰管对粘膜吻合术捆绑式胰管对粘膜吻合术防止防止(fngzh)吻合口漏的一种简吻合口漏的一种简易方法易方法（Binding Pancreatic Duct to Mucosa Anastomosis,BDM）第45页/共82页第四十六页，共82页。图1a:环绕胰管和导管用可吸收(xshu)缝线予以捆绑 图1b：胰管边缘连续(linx)缝合法，将胰管连同导管进行捆绑固定图 第46页/共82
48、页第四十七页，共82页。2a 肠粘膜切缘连续(linx)缝合外翻 图2b 空肠浆肌层荷包(h bo)缝合图2c 侧面观 空肠(kngchng)粘膜与浆膜相接第47页/共82页第四十八页，共82页。图3 胰断端与空肠对合固定准备（a,b,c 3组缝线），先预置(y zh)a组缝线。a组为胰断端后缘的固定缝线；b组为贯穿胰断端全层的固定缝线，c组为胰断端前缘的固定缝线。第48页/共82页第四十九页，共82页。图图4：预置：预置(y zh)a组缝线组缝线图图5：支撑管插入空肠然后扎紧：支撑管插入空肠然后扎紧荷包荷包(h bo)线，线尾与结扎胰线，线尾与结扎胰管的线尾相互打结管的线尾相互打结 第49页
49、/共82页第五十页，共82页。图6：结扎已预置(y zh)的a组缝线图7：胰断端上、下两头与空肠(kngchng)对合固定（b组缝线）图图8：胰断：胰断端中段端中段(zhn dun)前缘前缘与空肠对与空肠对合固定合固定（c组缝线）组缝线）第50页/共82页第五十一页，共82页。结论结论(jiln)(jiln)PSD PSD 主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变及严重外伤的治疗及严重外伤的治疗及严重外伤的治疗及严重外伤的治疗,是一个有价值的选择。是一个有价值的选择。是一个有价值的选
50、择。是一个有价值的选择。对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指肠疾病肠疾病肠疾病肠疾病,保留胰腺的十二指肠切除术是值得保留胰腺的十二指肠切除术是值得保留胰腺的十二指肠切除术是值得保留胰腺的十二指肠切除术是值得(zh d)(zh d)考虑应用的安全手术方法。考虑应用的安全手术方法。考虑应用的安全手术方法。考虑应用的安全手术方法。捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于防捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于防捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于防捆绑式十二
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