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1、调解卷宗卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 注： 卷内目录序号文书名称页号备注1人民调解申请书或人民调解受理登记表2人民调解调查记录3人民调解证据材料4人民调解记录5人民调解协议书或人民调解口头协议登记表6人民调解回访记录7司法确认有关材料8卷宗情况说明9封底人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项:1、2、3、?人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解申请人（签名盖章或按指印）： 年一月一日人民调解受理登记表 年 月 日
2、，人民调解委员会依当事人申请 （人民 调解委员 会主动调解），经当事人同意，调解 与之间的纠纷。纠纷类型： 案件来源：当事人申请（）人民调解委员会主动调解（ ）委 托或移交调解（ ）纠纷简要情况： 当事人（签名）： 登记人（签名）： 人民调解委员会（盖章）年 _ 月 日人民调解调查记录时 间： 参加人： 被调查人： 记 录： 调查人（签名）： 被调查人（签名）： 记录人（签名）： 人民调解记录时 间： 地 点： 当事人： 参加人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录： 调解结果：1、调解成功口； 2、调解不成口； 3、有待继续调解口；当事人（签名盖章或按指印）： 当事
3、人（签名盖章或按指印）： 人民调解员（签名）： 记 录 人（签名）： 年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联糸方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联糸方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议: 履行方式、时限：本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年 月人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名 性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名 性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项： 经调解，
4、自愿达成如下协议： 履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章） 年月日人民调解回访记录当 事 人： 调解协议编号： 回访事由： 回访时间： 回访情况： 回访人（签名）卷宗情况说明立卷人： 立卷人 :审核人 :立卷日期 :（附页）人民调解员案件登记单年月 日，调解 、 之间的纠纷。 纠纷是依申请调解主动调解接受委托或移交调解。纠纷类型：（）婚姻家庭纠纷邻里纠纷房屋宅基地纠纷合同纠纷损 害 赔偿纠纷劳动纠纷村务管理纠纷山林土地纠纷征地拆迁纠纷环境 污染纠 纷道路交通事故纠纷物业纠纷医疗纠纷其他纠纷 调解情况：1. 调解成功，达成口头协议书面协议。2. 调解不成，告知当事人通过行政仲裁诉讼其他途径解决调解员： 记录日期： 人民调解委员会 编号： 正本 人民调解员调解案件登记单年_月_日，调解 、 之间的纠纷。 纠纷是依申请调解主动调解接受委托或移交调解。纠纷简要情况： 调解情况： 调解员： 记录日期： 人民调解委员会备注： 1.本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。2. 在本单相关栏目序号上打 V 。编号 : 存根3. 本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存 根 联由人民调解员留存