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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1第十五章 传染病南昌大学医学院病理教研室Conception病原微生物通过一定途径进入易感人群的个体所引起的疾病并能在人群中传播流行基本特征有病原体有传染性有流性病学特征有感染后免疫2第一节 结核病 tuberculosis3概 述1、是由结核杆菌引起的慢性肉芽肿病。2、以肺结核最多见3、活动期有全身中毒症状低热、盗汗、食欲不振、疲乏、消瘦等。肺结核常伴咳嗽、咯血。4、典型病变为形成结核性肉芽肿（结核结节）伴不同程度的干酪样坏死，属特殊性炎症。4结核病结核病（一（一）病因及发病机制病因及发病机制（二）基本病变（二）基本病变（三）基本变化转化
2、规律（三）基本变化转化规律肺结核病（一（一）原发性肺结核病原发性肺结核病（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病（三）血源性肺结核病（三）血源性肺结核病肺外结核病5病因和发病机制病因：结核分枝杆菌，人型、牛型传播途径：呼吸道杆菌的微滴5um消化道皮肤67Tubercle bacillus 8（一）病因及发病机制：1、病因：1）、病原菌：结核杆菌（人型，牛型） 含三种致病成分： 多糖类-中性粒细胞浸润 脂质磷脂使巨嗜C转化为类上皮C糖脂产生索状因子蜡质D引起强烈变态反应蛋白具抗原性9结核杆菌引起的免疫反应和变态反应 发病机制发病机制10相关解释：结核病同时发生或相伴出现免疫和变态反应，与不同T淋
3、巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。免疫反应(细胞免疫为主)：致敏T细胞再次相遇结核杆菌释出各种淋巴因子（巨噬C趋化因子，集聚因子， 移动抑制因子,激活因子等）结核结节形成11变态反应（IV超敏反应） 另一亚群T 细胞释出炎性因子，淋巴细胞毒等局部渗出性炎，干酪样坏死12基本病变以渗出为主的病变-浆液性或浆液纤维素性以增生为主的病变-形成结核结节以变质为主的病变-干酪样坏死13 渗出, 变质, 增生三种变化往往同时存在. 但以某一种改变为主: 取决于机体状态和细菌的量, 毒力大小14结核基本病变与机体免疫状态关系机体状态 结核杆菌 病理特征 病 变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 渗出为主 低 较强
4、 多 强 浆液性或浆液 纤维素性炎增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 15基本病变1.以渗出为主病变(exudation)条件：病变早期；菌量多,毒力强,机体抵抗力低 特点：浆液性或浆液纤维素性部位：肺,胸膜,滑膜,脑膜结局:渗出物完全吸收;转变为以增生为主；或以坏死为主病变16基本病变2.以增生为主病变(proliferation)条件：细菌量少,毒力较低，机体免疫反应较强特点：结核结节中央；干酪样坏死外边：类上皮细胞、Langhans巨细胞再外：淋巴细胞、纤维母细胞17中央；干酪样坏死外边：类上皮细胞、Langhans巨细胞再外：淋巴细胞、纤维母细
5、胞18中央；干酪样坏死外边：类上皮细胞、Langhans巨细胞再外：淋巴细胞、纤维母细胞19Epithelioid cells20中央；干酪样坏死外边：类上皮细胞、Langhans巨细胞再外：淋巴细胞、纤维母细胞21confluent tubercles22 tubercle23肉眼：结核结节大小0.1mm, 34个融合 呈粟米状, 灰白, 灰黄24基本病变3.以坏死为主的病变(necrosis)条件：菌量多和毒力强,机体抵抗力低或变态反应强烈时特点：干酪样坏死(caseation)肉眼:灰黄,均匀细腻,状似奶酪镜下:红染无结构,颗粒状,坏死彻底干酪样坏死内含大量结核杆菌25肉眼: 灰黄, 均
6、匀细腻, 状似奶酪26镜下: 红染无结构, 颗粒状, 坏死彻底27结核病基本变化转化规律结核病基本变化转化规律转向愈合(1)吸收、消散为渗出性病变的主要愈合方式(2)纤维化、钙化28转向恶化(1)浸润进展病灶周围出现渗出性病变及干酪样坏死.X-ray病灶周围出现絮状阴影,边缘模糊29(2)溶解播散干酪样坏死物液化a通过自然管道排除空洞b通过支气管播散30肺 结 核 病患病157.8/10万现有传染性肺结核病人200万原发性肺结核病第一次感染结核杆菌31病理特征原发综合征原发病灶(primaryfocus)11.5cm灰白色病灶上叶下部,下叶上部近胸膜结核性淋巴管炎结核性淋巴结炎：肿大,干酪样坏
7、死X线：哑铃状阴影32原发病灶 肺原发综合征 淋巴管炎肺门淋巴结结核33 34原发综合征转归95%病灶纤维化和钙化支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成-播散(支气管,淋巴道,血道)-肺内和全身性结核35（二）继发性肺结核 (secondary pulmonary tuberculosis) 发生机制: 再次感染结核菌 1) 外源性再感染 - 进入肺尖 2) 内源性再感染 原发性肺结核 血源播散致肺尖潜伏 再活动 特点 病变始于肺尖 人体直立: 动脉压低, 血循差 巨噬细胞少 通气不畅 - 局部抵抗力低 肺泡内氧分压高- 利于细菌繁殖36局灶性肺结核早期病变
8、非活动性结核无自觉症状部位:右肺常见,肺尖下24cm处肉眼：大小0.51cm,境界清楚圆形病灶镜下：中心干酪样坏死,周围纤维组织包裹3738 focal pulmonary TB X-ray392. 浸润性肺结核(infiltrative TB) 临床上最常见的活动性、继发性肺结核多由局灶性肺结核发展而来肉眼：锁骨下区灰黄色病灶边缘模糊镜下：中央：干酪样坏死周围：渗出性病变,40 x线检查：锁骨下云絮状边缘模糊阴影临床表现：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌痰菌检（）传染性活动性肺结核41infiltrative TB 42转归好的方向发展：渗出物吸收吸收好转坏死、增生性病变纤维化、
9、钙化43坏的方向发展：渗出、坏死灶扩大浸润进展坏死物液化，支气管排出急性空洞空洞内坏死物，支气管播散干酪性肺炎44急性空洞肉眼：形态不规则，洞内壁粗糙，壁薄镜下：内层：干酪样坏死外层：薄壁的结核性肉芽组织转归：洞塌陷，瘢痕修复慢纤空45AcuteAcutecavitycavity46.3.慢性纤维空洞性肺结核 (chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis)成人型结核常见类型,为慢性,晚期类型浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来47 病变特点1.1.肺上叶1多个厚壁2.空洞(壁厚1.0cm)3.2.洞壁分三层4.内层:干酪样坏死物,含大量结核
10、杆菌中层:结核性肉芽组织外层:纤维结缔组织482.中下叶,同侧和对侧肺新旧不一大小不一类型不一越往下越新鲜.3.肺组织严重破坏,广泛纤维化,胸膜增厚,胸壁粘连,严重影响肺功能4950ChronicChroniccavitycavity51Chronic fibro- cavitative pulmonaryTBcavity5253Chronic fibro- cavitative pulmonaryTBexudationcaseationcavityProliferation (tubercle)54转 归1）结核病传染源：空洞与支气管相通,通过痰沫传染开放性肺结核2)大咯血-窒息死亡：干酪样
11、坏死破坏空洞壁血管3)气胸,结核性脓气胸：空洞突破胸膜4)喉,肠结核：咽下含菌痰液5)肺源性心脏病：肺广泛纤维化肺动脉高压6)经治疗小空洞:机化瘢痕愈合大空洞:内壁纤维组织增生-支气管上皮覆盖-开放性治愈554. 干酪性肺炎 (caseous pneumonia)病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者干酪性肺炎发生于:1)浸润性肺结核恶化进展;2)急,慢性空洞内结核杆菌经支气管广泛播散56病变：镜下:广泛干酪样坏死,含大量结核杆菌肺泡内大量浆液纤维素、巨噬细胞渗出,大体:黄色干酪样实变，多处急性空洞病变范围:小叶性,大叶性-奔马痨57 Caseous pneumonia Sero-fibr
12、in exudate with caseous necrosis and acute cavity58Caseous pneumonia 59Caseous pneumonia605. 结 核 球(结核瘤tuberculoma) 定义：直径25cm，有纤维包裹的干酪样坏死灶单个或多个6162 X-rayX-raytuberculomatuberculoma63生成1）浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹2）空洞内填充的干酪样坏死物不能排出3）多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹相对静止的病变，可以恶化进展,抗痨药不易发生作用,多采取手术切除x线需与肺癌鉴别646. 结核性胸膜炎 (tuberculous
13、 pleuritis)青年人湿性:浆液纤维素渗出性炎浆液多-胸水,浆液少-胸痛,经治疗可吸收;渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连干性:胸膜下结核病灶蔓延所致多发生于肺尖,为增生性病变,纤维化-局部胸膜粘连6566 原发性 继发性TB菌感染发病人群对TB菌免疫力病理改变起始病灶主要播散途径病程 初 次 再 次儿 童 成 人无, 病程中发生 有原发综合征 多样, 新旧病灶并存上叶下部下叶上部 肺尖部淋巴道 , 血道 多为支气管短, 大多自愈 长, 波动性,需治疗67(三) 血源性结核病原发性淋巴道继发性支气管血道肺外结核入血68急性全身性粟粒性结核病 结核杆菌一次大量入血菌来源：肺原发灶扩大破坏肺
14、V杆菌进入肺V左心体循环全身各器官：肺、脾、肾、脑膜、骨69肉眼：见结核结节。粟粒大，大小一致，分布均匀，灰白、灰黄圆形，境界清70镜下：含菌较少的结核结节or含菌较多的渗出、坏死病灶临床：病情危重，有明显中毒症状：高热、盗汗、烦躁不安、衰竭及时治疗，预后良好少数死于结脑、结核性败血症71慢性全身性粟粒性结核病多见成人急性期未及时治疗，病程大于3WOr多次少量菌入血镜下：病变新旧不一渗出、坏死、增生病变72急性肺粟粒性结核可以是全身粟粒性结核病的一部分也可以仅局限于双肺肉眼：双肺充血，重量增加切面暗红，密布结核结节X线：双肺散在，密度均匀、粟粒大小、细点状阴影73acute pulmonary
15、 miliary tuberculosis 74慢性肺粟粒性结核多见成人病程长，数月到数年菌源：肺外器官结核病灶的结核杆菌间歇入血特点：新旧不一的病灶75肉眼：见结核结节。大小不一粟粒黄豆大形态不一分布不均76ChronicmiliarytuberculosisChronicmiliarytuberculosis 77肺外结核病肺外器官所发生的结核病，基本病变和肺内相似。特点：1.常见部位：淋巴结、肠、肾、骨关节、脑膜2.慢性病变，多限于某一器官，适合手术治疗3.菌来源：多为原发灶经血道肺外潜伏78肠结核(intestinal TB)1.分型继发性：吞带菌的痰（活动性空洞），成人多见原发性：少
16、见，小儿多见，饮用了带菌的饮料形成“肠原发综合症”肠的原发性结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结炎792.好发部位：回盲部该处淋巴结丰富食物在此停留时间长，接触菌的机会多回盲部蠕动剧烈，易引起粘膜的损失3.病变特点及分型溃疡型增生型80(1).溃疡型多见形成：结核菌肠壁淋巴结结核结节融合并干酪样坏死溃疡临床：腹痛,腹泻,营养障碍病变特点：以变质为主81a.溃疡：与肠腔长轴垂直，带状or环状，边缘不整齐，浅，底部有干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织b.结核性淋巴管炎浆膜面纤维素性渗出物成串粟粒大结核结节82 肠肠 结结 核：核：腰带状溃疡腰带状溃疡8384结局：a.肠腔狭窄b.肠出血、穿孔852.
17、 增生型以增生为主大量TB性肉芽组织肠壁肥厚、变硬纤维组织增生肠腔狭窄粘膜上皮增生息肉临床慢性不完全性低位肠梗阻与肠癌鉴别86结核性腹膜炎青少年多见（一）菌来源1.腹腔内结核灶直接蔓延溃疡型肠结核/肠系膜淋巴结结核/结核性输尿管2.血道播散（全身粟粒性结核的一部分）87特点：腹膜上布满结核结节分型：干性：大量纤维素渗出机化腹腔脏器粘连湿性：大量浆液渗出腹水88结核性脑膜炎儿童多见是结核的主要死亡原因之一全身粟粒性结核病的一部分病变特点：以渗出为主的病变浆液纤维素性炎89肉眼：脑膜上见灰黄、浑浊胶冻样渗出物，偶见结核结节。病变部位：脑底9091镜下：蛛网膜下腔增宽有渗出物：浆液、纤维素、淋巴、巨
18、噬细胞有干酪样坏死偶见结核结节92临床:两大改变1.脑膜刺激症2.特征性的脑脊液：毛玻璃样外观后果：脑积水蛛网膜下腔渗出物机化 粘连 脑脊液回流障碍颅内压升高脑水肿、充血所致脑软化93泌尿生殖系统结核（一）肾结核病 1. 男：女2：1，好发4020Y, 90%单侧2. 病变：始于皮、髓质交界处或乳头体始于皮、髓质交界处或乳头体 坏死物排出坏死物排出结核性空洞结核性空洞 直接蔓延直接蔓延-输尿管，膀胱结核输尿管，膀胱结核9495 骨、关节结核 1、骨结核： 血源播散所引起 部位：脊椎骨、指骨及长骨骨骺 干酪样坏死型： 主要病变：干酪样坏死和死骨形成； “冷脓肿” 、形成窦道。 增生型：形成结核性
19、肉芽组织 ， 骨小梁破坏、消失。96 1）部位：第10胸椎第2腰椎 2）椎体发生干酪样坏死，破坏椎间盘及临近椎体 脊柱后凸畸形（驼背） 3）“冷脓肿”：脊柱两侧形成冷脓肿； 或坏死物沿筋膜下流，在远隔 部位形成“冷脓肿”。脊椎结核： 骨结核中最常见97冷脓肿（结核性脓肿） 干酪样坏死组织溶解液化后形成局部肿胀、有波动感的病变区，但无红、热、痛，故称冷脓肿。脓液实为干酪样坏死液化组织。多见于椎骨结核旁软组织。98脊柱结核脊柱结核99v 病因：骨结核干酪样坏死侵入关节软 骨和滑膜 关节结核v 部位：髋、膝、踝、肘等大关节 v 病变：以渗出为主v 后果：关节鼠、形成窦道、关节强直2、关节结核：100关节鼠纤维素性渗出物在关节腔内凝集成块，长期相互撞击，形成白色圆形或卵圆形的小体。101102淋巴结结核多见儿童、青少年颈部淋巴结最多见俗称瘰疠肉眼：淋巴结肿大，与周围组织粘连肿块镜下：淋巴结干酪样坏死103104支气管淋巴结结核105lectures106107