脓毒症护理进展.ppt

1、脓毒症护理进展脓毒症护理进展脓毒症护理进展脓毒症护理进展刘思君刘思君提纲概念概念临床表现临床表现脓毒症现脓毒症现脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准治疗治疗护理进展护理进展相关概念菌血症：菌血症：是指血液中存在活菌，可能为暂是指血液中存在活菌，可能为暂时性时性/自限性，也可能引起毒血症自限性，也可能引起毒血症。败血症：败血症：是指菌血症或真菌血症引起的毒是指菌血症或真菌血症引起的毒血症血症脓毒败血症脓毒败血症：一般是指化脓性感染或伴有局部化脓性病灶的败血症毒血症毒血症：是指血液循环中存在大量毒素和炎症介质并引起全身中毒反应。概念 脓毒症脓毒症 泛指各种感染因子（细菌泛指各种感染因子（细菌 真菌真菌

2、 病毒病毒 寄生虫等寄生虫等）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：1.体温380C或90次/分钟3.呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO21.2万或=2次血培养或骨髓培养发现相同致次血培养或骨髓培养发现相同致病菌病菌,可明确诊断为菌血症可明确诊断为菌血症/脓毒症脓毒症.n根据典型临床及血动力学特征根据典型临床及血动力学特征,不难做出脓毒性休克诊不难做出脓毒性休克诊断断,但需注意但需注意1.低血压是休克的重要表现低血压是休克的重要表现,但休克早期但休克早期不一定下降不一定下降2.脉压明显下降脉压

3、明显下降(=20mmhg)对早期判断对早期判断休克比动脉血压更敏感休克比动脉血压更敏感3.微循环障碍往往在血压下降微循环障碍往往在血压下降之前即已存在之前即已存在4.DIC.MODS.MOF是休克晚期的重要是休克晚期的重要并发症但也可以发生于非休克状态。并发症但也可以发生于非休克状态。Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-63治疗1.原发感染灶的处理:积极控制或去除原发感染灶2.病原学治疗:是成功救治菌血症.脓毒症的根本措施.3.机制治疗:清除或抑制毒素和炎症介质,控制全身炎症反应的治疗4.脓毒性休克治疗:积极控制感染和

4、全身炎症反应,同时立即采取有效的综合抗休克措施5.支持对症治疗:高热时宜先予以物理降温,必要时酌情使用退热药物,积极维持水电解质酸碱及能量平衡,维持血糖不超过8.3mmol/l，血红蛋白不低于8g/dl，积极治疗基础疾病。护理1.严密观察病情，及早预防和发现休克2.及时完善检查及标本采集3.早期复苏4.控制感染5.用药护理6.机械通气7.预防深静脉血栓8.预防应激性溃疡9.营养支持严密观察病情，及早预防和发现休克重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键体温骤升或骤降体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达 或

5、36 ；意识的改变意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；皮肤的改变皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；血压血压下降下降：9，原有高血压者血压下降或下降4，脉压，心率快90次/min；少尿少尿（补液后10ml。尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查。早期复苏复苏前6小时内的目标：中心静脉压 812mmhg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度分别达到70%或65%。高乳酸血症血乳酸降至正常。早期容量复苏液体选择及补液方法应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及

6、血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。积极配合进行早期液体复苏早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。脓毒性休克时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张，如果在内或次静脉穿刺失败就建立骨骼内通路。目前，国内对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。控制感染抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。及早：确诊后1小时内静脉使用

7、有效抗生素合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。治疗时间：710天，经验性用药不应超过35天。控制感染控制感染源：确诊后12小时内干预控制感染灶。选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术）怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。控制感染预防感染：降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化道感染。使用葡萄糖氯己定漱口液。用药护理血管活性药物：维持MAP65mmHg 首选NE、伍用Adr或替换NE、NE伍用血管加压素 可提高MAP和减少NE用量。低剂量多巴胺不应该作为肾功能保护 使用升压药的患者尽快放置动脉导管监测血压正性肌力药：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺抗生

8、素：早期、广谱、联合、敏感、维持有效血药浓度激素：液体复苏未能维持血液动力学稳定，应单独使用氢化可的松200mg/d，要持续、逐渐减量。用药护理血制品：血红蛋白7g/dl输红细胞。镇静、镇痛：小剂量镇静、神经肌肉阻断48h血糖控制：每12h监测一次血糖，稳定后每4h监测一次，胰岛素使用控制目标值是10mmol/L而非6.1mmol/L。谨慎采用末梢血作为监测样本。SB使用：PH7.15不使用。机械通气护理急性呼吸窘迫综合征ARDS：潮气量：6ml/kg 平台压上限30cmH2o 高水平呼吸末正压通气（525cmH2o）半卧位（3045度）停机：间断停机试验评估，同时具备：唤醒、无血管活性药下血

9、流动力学稳定、没有新的潜在的危险情况、低通气量及peep需求。预防深静脉血栓预防深静脉血栓药物：低分子肝素物理治疗：下肢间歇性加压充气治疗、抗栓袜、按摩、抬高、保暖等观察下肢血运、感觉、皮温、运动、肿胀程度等。预防应激性溃疡应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防观察：有无腹痛、呕吐、呕咖啡色胃内容物、便血等。营养支持营养支持的护理在脓毒症的治疗中，营养支持可控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。只要能耐受，48h内应予口或肠内营养，而不是完全禁食或仅提供静脉葡萄糖。第一星期低热量，500千卡/d，以葡萄糖与胃肠内营养，而不是全TNP，可肠内外联合。一旦纠正休克，病情稳定后 能 量 补 充 需 增 加，目 标 可 达（）（），否则难以纠正病人的低蛋白血症。观察患者进食后的反应，评估消化功能情况，根据消化道生理规律喂食。